恶性黑色素瘤6问6答

徐宇

小刘最近情绪低落，缘由是脚背上长了一颗痣，而且最近有长大的趋势，局部也有瘙痒的症状。查询相关网站得到的信息可能是“恶性黑色素瘤”，吓得小刘更加魂不守舍。小刘的朋友说，网站查询信息存在着很大的不确定性，应该到医院咨询专业医生。以下就是小刘和医生间的交流，也希望这些内容能够帮助到需要的人。

小刘：哪些人容易患皮肤恶性黑色素瘤？

医生：皮肤恶性黑色素瘤的主要诱发因素，包括紫外线照射、严重的日光晒伤史、免疫力下降、痣的不典型增生、皮肤的慢性炎症和损伤、与化学性致癌物质的接触等，对于我国人群，皮肤恶性黑色素瘤与肢端皮肤良性痣的机械性摩擦、皮肤的反复炎症有关。

其中，皮肤恶性黑色素瘤的高危人群包括白种人群、长期暴露在紫外线下或严重日晒的人群、免疫力低下人群、慢性皮肤炎症人群及其他皮肤肿瘤家族史如皮肤恶性黑色素瘤家族史的人群。

小刘：怀疑为皮肤恶性黑色素瘤，需要接受哪些检查？

医生：皮肤恶性黑色素瘤的检查包括临床体检、原发灶的活检和病理检查、相应区域淋巴结的B超、增强CT、肝脏B超、胸片等，必要时需进行病灶的细胞学穿刺检查、磁共振檢查等。目前尚无特异性的血液肿瘤标志物筛查或诊断皮肤恶性黑色素瘤。

小刘：皮肤恶性黑色素瘤如何进行确诊？

医生：对于原发病灶或转移病灶进行手术切除或活检，送病理检查，是诊断皮肤恶性黑色素瘤的唯一方法，也是对疾病进行明确分期的金标准。

皮肤恶性黑色素瘤的完整病理诊断，应当包括原发病灶的部位、性质、类型、肿瘤大小、肿瘤的浸润深度（Breslow深度、Clark分级）、有无溃疡、核分裂象数目、脉管和神经的累及情况，对于区域淋巴结的评估应当包括区域前哨淋巴结的转移情况、转移淋巴结数目，其中淋巴结检出数目越多，分期越准确。

一般对于皮肤恶性黑色素瘤的原发灶诊断，常规石蜡报告需要7个工作日得到结果。对于前哨淋巴结转移情况的评估，需要额外进行免疫组化检查，一般在术后2周左右得出结果。对于病灶的分子病理检查，包括b-raf基因、c-kit基因的突变检测，一般需要1个月时间得出结果。若遇上疑难情况，酌情延长。

小刘：得了皮肤恶性黑色素瘤，还有救吗？

医生：当然有救，临床针对此病的治疗方式很多，有手术治疗和内科治疗两种方式。下面具体说一说。

手术治疗

1.原发病病灶的广泛切除和修补 以往皮肤恶性黑色素瘤的手术创伤较大，多采用高位截肢等过度治疗。目前国际专家共识，皮肤恶性黑色素瘤的安全切缘大于2厘米即可，不需要过度广泛的切除或截肢，只有在安全切缘后无法保留脚趾、手指的情况下，才进行适当的截肢，截肢时也应当考虑术后方便安装义肢的问题，采取相应的切除范围。广泛切除术后若皮肤无法直接缝合，考虑联合植皮或转移皮瓣的方式进行创面的修补。

2.区域淋巴结的前哨活检 以往对于皮肤恶性黑色素瘤，在原发病灶切除的同时，即联合进行区域淋巴结的清扫。但区域淋巴结的清扫创伤较大，术后后遗症较多，且2/3的患者并不存在同时的淋巴结转移。故现在的诊疗常规指出，应当在术前完善体检、B超、增强CT等，明确有无区域淋巴结的转移。若无临床转移证据，则先行区域淋巴结的前哨淋巴结活检手术，若活检病理检查为阴性，则不必再扩大清扫。

3.转移后区域淋巴结清扫 当前哨淋巴结病理检查为阳性，或临床及影像学检查已经证实存在区域淋巴结转移时，进行区域淋巴结的清扫术。

4.手术治疗的常见并发症和远期后遗症 皮肤恶性黑色素瘤的手术并发症同其他手术一样，包括术后出血、伤口感染、植皮或皮瓣坏死等常见并发症，一般对症处理、清创换药都能恢复，远期植皮区或皮瓣转移区受力差，可发生溃疡等。区域淋巴结活检或清扫后患者会出现皮肤感觉麻木、水肿、淋巴瘘等，远期易发生静脉炎、淋巴管炎等后遗症，一般较难避免，需长期的恢复。一般建议术后患者抬高患肢、适当锻炼和按摩、避免剧烈运动等方法减少和改善下肢肿胀情况。

内科治疗

1.生物治疗 干扰素、白介素等生物治疗，是皮肤恶性黑色素瘤术后的主要辅助治疗方式，一般需要术后维持治疗1～1.5年。干扰素治疗早期可出现高热，应对症进行降温、补充水分。长期的干扰素治疗，可导致白细胞、血小板下降，肝肾功能异常，纳差，抑郁，免疫系统紊乱等，需定期复查血常规、肝肾功能，适当运动，心理疏导和咨询等，若出现明显的脏器损伤、肺炎或其他感染，应停药就医。

2.化疗 对于Ⅲ期以上的皮肤恶性黑色素瘤，或伴有转移的晚期恶性黑色素瘤，在生物治疗的基础上，应当进行化疗。常用的药物包括顺铂、氮烯咪胺、紫杉醇、长春新碱等药物，按具体方案进行选择。化疗常见的副作用包括血细胞的下降、肝肾功能异常等，一般定期复查血指标，及时调整药物，对症治疗都能恢复。

3.放疗 目前，放射治疗仅作为皮肤恶性黑色素瘤的晚期姑息治疗，特别是对于骨转移的减症治疗。但对于鼻咽部或眼球的黏膜黑色素瘤，采取以放疗为主的治疗方式。

4.靶向治疗 近年来，皮肤恶性黑色素瘤的靶向治疗发展迅速，出现了维莫菲尼、易普利姆玛（Ipilimumab）、程序性死亡受体1（PD-1）单抗等一批新药，并在临床试验中取得了显著的疗效。靶向治疗仅适用于转移性的晚期恶性黑色素瘤，患者可通过检测病灶中b-raf或c-kit等基因的突变情况，进行药物的选择。但目前国内可获得的靶向治疗药物有限，只有b-raf抑制剂维莫菲尼，但不久的未来，易普利姆玛和PD-1单抗都将引进中国大陆。目前国内能够使用的靶向药物包括c-kit基因抑制剂伊马替尼，以及国产自主开发的血管内皮抑素恩度。伊马替尼仅适用于存在c-kit基因突变的恶性黑色素瘤，主要是黏膜恶性黑色素瘤，皮肤恶性黑色素瘤突变率较低。恩度可用于大部分皮肤恶性黑色素瘤的晚期病例，它一般和化疗药联合使用，副作用较少，可出现高血压等不良反应，对症治疗后改善。

预 后

皮肤恶性黑色素瘤的预后与分期密切相关。根据我们的资料显示，Ⅰ期的患者5年生存率可高达92%，Ⅱ期85%，Ⅲa期为72% ，Ⅲb期为61%，脏器转移的Ⅳ期恶性黑色素瘤生存率不到20%。一般有单个脏器转移的患者术后5年生存率为30%～40%，多发转移或无法手术的晚期病例，5年生存率为10%～12%。

小刘：皮肤恶性黑色素瘤术后有哪些事项？

医生：手术以后需要注意以下几个方面的问题。

术后的运动康复 患者术后早期应开始锻炼康复，不宜长期卧床，也应避免过度锻炼。适当的锻炼走动能帮助患肢功能恢复、减轻水肿、改善生活质量。

术后的心理康复 皮肤恶性黑色素瘤的术后生物治疗和化学治疗都有一定的副作用，在较长的治疗周期中患者容易出现疲劳、抑郁等消极的负面情绪，应注意与患者的沟通，尽早恢复适当的社会活动和交流，改善心境，提高免疫能力是皮肤恶性黑色素瘤获得良好预后的保障。

术后的定期复查 术后定期复查对于疾病复发的预防、早发现、早治疗有重要意义。通常在术后两年内每3个月复查，2～5年内每半年复查，5年至终身每年复查。

小刘：皮肤恶性黑色素瘤会复发吗？复发了又该怎么办？

医生：所有的肿瘤治疗后都有复发的可能。恶性黑色素瘤复发后，临床也有相应的措施。

手术治疗 对于孤立的皮肤复发病灶可采取手术治疗，对于单个的脏器转移病灶，也可考虑手术。区域淋巴结的复发可考虑行淋巴结清扫。对于移行转移灶，若不存在远处转移，可考虑多次的手术切除。术前可联合化疗等内科治疗，缩小病灶范围，以提高切除率和远期生存率。

化疗和靶向治疗 对于多发的远处转移患者，无手术指征时，应考虑化疗，可考虑联合恩度等靶向治疗。