风湿性心脏病合并脑栓塞的伴左心房附壁血栓的护理体会

侯绣伟

【摘 要】本文选择我科收治的13例风湿性心脏病合并脑栓塞伴左心房附壁血栓的女性患者，对其临床资料进行回顾性分析，总结风湿性心脏病合并脑栓塞的伴左心房附壁血栓的护理体会。

【关键词】 风湿性心脏瓣膜病；脑栓塞；房颤；附壁血栓；护理

【中图分类号】R821.4+2 【文献标志码】A 【文章编号】1005-0019（2018）17-107-01

风湿性心脏病因心脏瓣膜病变导致心房颤动及心脏形态发生改变，是心源性脑栓塞的主要病因。二尖瓣是最常见受累部位。血栓会在肿胀增厚变硬的心脏瓣膜的细小赘生物上出现，也可以在增厚、变形活动受限的瓣膜上产生附壁血栓，患者在剧烈咳嗽、活动或者心率、血压突然变化时，这些血栓容易脱落并通过左心进入脑内，导致脑栓塞。风心病二尖辫狭窄时由于血流动力学障碍和心房颤动，常导致左心房血栓形成，发生率可达9%-17%，但由于左心房血栓形成术前诊断不高，给手术的选择及术中处理增加了困难[1]。本文总结我科收治13例合并脑栓塞的风湿性心脏病伴左心房附壁血栓的女性患者的治疗及护理体会，现将护理方法报道如下。

1 临床资料

选择2015年3月治2018年4月我科收治的13例风湿性心脏病合并脑栓塞伴左心房附壁血栓的女性患者，年龄在49至63岁，平均年龄56.31岁。13例患者入院时查心电图均示心房颤动，心脏超声检查均发现二尖瓣狭窄病变，4例合并主动脉狭窄、关闭不全，均有左心房增大，左心房和（或）左心耳处见附壁血栓12mm×14mm至37mm×25mm。13例患者均有不同程度的心功能不全（心功能Ⅱ～Ⅳ级），并且伴有不同程度的肢体偏瘫和（或）语言障碍，13例患者入院前均未能规范服用法华林，住院后予以抗凝，强心、利尿，改善心功能，活血化瘀、疏通血管、稳定斑块等治疗，病情稳定后出院继续药物保守治疗。

2 护理

2.1 改善快速房颤，控制心室率的护理 9例患者伴有快速房颤心率，心率在125-150次/分之间，协助取半卧位，因左侧卧位可使病人感觉到心脏的搏动而使其不适感加重而尽量避免取左侧卧位。并予吸氧3L/min，床边心电监护，立即遵医嘱予西地兰、速尿等药物应用，纠正因房颤引起的心排出量减少，改善机体缺氧状况，提高患者心肌收缩力。并注意观察有无胃肠道不适如恶心、呕吐和心律失常等表现，以防出现洋地黄中毒。并在监测电解质的同时，注意观察患者有无电解质紊乱的临床症状及心电图的改变。

2.2 完善相关检查的护理 为防止患者因外出检查导致血栓脱落引起栓塞，为其联系床边各项紧急检查（包括床边超声检查），避免患者因转运而引起的风险，保证患者安全。

2.3 安全应用抗凝药物的护理 该类患者应用抗凝药物治疗，护士应了解患者所用药物的作用、副作用、不良反应及注意事项，患者口服华法林抗凝时并应用低分子肝素钙进行皮下注射q12h，且避免影响抗凝效果的因素，并且在患者应用抗凝药物期间按时监测凝凝血酶原时间并观察出血倾向：如牙龈出血、皮下淤斑 、黑便等。选择脐周进行皮下穿刺，由于患者合并口服抗凝、抗栓药物，予延长穿刺点按压时间至5-10min，以减少穿刺处并发症的发生。且患者卧床时间延长，进食少，存在恶心、呕吐现象，遵医嘱协助护胃药物应用，以减少对胃的刺激。按时复查凝血功监测INR，并延长按压采血穿刺点，以防穿刺点皮下渗血。同时密切观察患者有无头痛、呕吐、意识障碍加重等现象，警惕有无颅内出血的发生。

2.4 脑栓塞后遗症的安全护理 此类患者存在脑栓塞后遗症，13例患者伴有不同程度的肢体偏瘫和（或）语言障碍，其中肌力0级6例，肌力1级5例，肌力2级2例，同时伴有语言障碍者8例，且患者出现永久性脑功能障碍的症状和体征，常出现认知功能障碍和睡眠障碍等不良症状，严重影响着患者的生活质量，其功能锻炼很关键[2]。在病情允许的情况下，适当增加活动量，协助康复治疗师，并教會患者及家属康复运动方法包括：（1）肢体康复锻炼：如踝泵运动以防止足内翻，摆腿以防止足外翻，摆肩以及左右翻身运动等，以上每个动作重复8-10次，每日2次。同时，每日两次被动锻炼，如屈曲、伸直以促进血液循环，防止肌肉萎缩。（2）语言功能锻炼：进行简单的语言交流，而后可采取提问的方式，让患者回答简单的问题，之后应选择较困难的问题，并给予鼓励。（3）记忆思维锻炼：每日活动安排，并常和患者聊天，让患者从小到大排列数字等，以训练患者的记忆力和思维能力。

同时加强非语言沟通，平时工作中加强与患者的沟通及交流，并根据患者的个性及文化背景，选择合适的沟通模式。

2.5 出院指导 为患者制订个体出院指导计划，向患者及家属强调药物治疗的重要性，并告知药物的作用、剂量、服药时间及可能引起的不良反应等，指导其出院后要遵医嘱按时按量服药，并定期监测凝血功能，维持INR在2.0-3.0之间。告为患者制订科学的饮食方案，食物以低脂肪、低热量、低盐、清淡易消化为主、严格控制脂肪、胆固醇的摄入量，少食多餐，并保持大便通畅，避免突然用力，防止栓子再次脱落。同时，嘱咐进行康复护理时充分调动患者的主观能动性，增加患者自我照顾的信心与能力。

3 体会

左心房出现巨大附壁血栓，是风心病、二尖瓣狭窄、巨大左心房、慢性心房颤动的必然结果。二尖瓣狭窄合并房颤极易形成左心房血栓，左心房的大小与二尖瓣狭窄的程度呈正相关，继之出现房颤使心房收缩驱血功能丧失，血液充盈于心房，在左心耳处甚至处于不流动状态，逐渐形成附壁血栓。房颤患者中相当一部分可发生脑栓塞等栓塞性并发症，是房颤致死或致残的最主要原因之一。房颤合并脑梗死患者致残率及致死率较高，通过对患者积极治疗，如抗凝、溶栓、扩血管、保护脑细胞及对症治疗，并给予综合护理干预，如严密的病情观察、监测生命体征、做实基础护理、加强心理护理，做好康复护理，能降低致残率及致死率，提高患者自理能力，改善患者生活质量。

参考文献

[1] 宋来春，王春，姜德哲，谷天祥，樊国亮.风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并左心房血栓形成80例诊治分析[J].临床误诊误治，2011，24（3）：20-21.

[2] 刘剑，山磊，张小年等.脑卒中恢复期认知障碍的蒙特利尔认知评估及其影响因素的研究[J].中国康复理论与践，2014，20（6）：554 -557.