化脓性大汗腺炎的手术治疗

柴密 曾玮 杨红岩 郭伶俐 乌兰哈斯 韩岩

[摘要]目的：探讨化脓性大汗腺炎的手术治疗方法。方法：2010年9月-2013年4月，笔者科室对6例8处化脓性大汗腺炎病变采用外科方法进行治疗，术前美蓝明确病变范围，切除标记范围内全部皮肤及皮下组织，直至深筋膜表面，术后直接缝合2处，游离植皮3处，皮瓣或肌皮瓣覆盖3处。结果：1处植皮区因皮片部分坏死行补充植皮，其余皮片、皮瓣均愈合良好。随访时间6～27个月，除1例术后3个月出现局部复发外，其余均未见复发。结论：手术彻底切除病变的皮肤及皮下组织是治疗进展期化脓性大汗腺炎的唯一方法。在条件允许的情况下，病灶切除后首选皮瓣或肌皮瓣修复，尤其对于外露或功能部位的创面。

[关键词]化脓性大汗腺炎；手术切除；皮瓣；植皮修复

[中图分类号]R758.74+6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）09-0045-04

Surgical Management of Hidradenitis Suppurative

CHAI Mi，ZENG Wei，YANG Hong-yan，GUO Ling-li，WULAN Hasi，HAN Yan

（Department of Plastic and Reconstructive Surgery，PLA General Hospital，Beijing 100853，China）

Abstract： Objective To discuss surgical treatment for hidradenitis suppurative. Methods Six patients （8 defects） were treated surgically in our department from September 2010 to April 2013. Methylene blue was used to define the lesion area before operation， resect all skin and subcutaneous tissues in the marked area until deep fascia. Excision and primary closure （2 defects）， skin grafting （3 defects） and flap/myocutaneous flaps （3 defects） were applied according to the peculiarities of the defects. Results All wounds healed well expect partial skin graft necrosis in one case. The follow-up period after surgery ranged from 6 to 27 months. Local recurrence was discovered in one patient 3 months after surgery. Conclusion The only successful way to treat extensive hidradenitis suppurative is wide surgical excision. The methods of reconstruction varied depending on the size and location of the defect. Compared with skin grafts， skin flaps or myocutaneous flaps are better choices to prevent complication， avoid recurrence， and improve patients quality of life.

Key words： hidradenitis suppurative； surgical excision； skin flap； skin graft repair

化膿性大汗腺炎（Hidradenitis suppurativ，HS）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病变，多发于大汗腺丰富的区域，如腋窝、腹股沟、会阴部和肛周等[1]，常在青春期后隐匿起病，并迁延不愈。晚期病变在经过反复化脓感染后形成广泛复杂的脓肿和窦道，皮肤增厚变硬，有恶变可能，需手术广泛切除。笔者科室于2010年9月-2013年4月治疗晚期化脓性大汗腺炎6例8处，效果满意。

1 资料和方法

1.1 一般资料：6例患者主要依靠临床表现确诊，其中男5例，女1例；年龄15～34岁，平均23岁；病程1～12年，平均5.3年；病变部位：腋下4处，会阴及臀部3处，枕部1处；皮损范围4～22cm×2～10cm，均表现为不同程度的红色结节，局部疼痛和压痛明显，挤压可见较稀薄的血性或脓性分泌物流出，皮下形成广泛窦道，病变皮肤明显色素沉着，增厚变硬，局部出现瘢痕组织。6例患者BMI>25者2例，糖尿病1例，吸烟3例，1例患者长期生活在湿热的环境中。所有患者来笔者科室就诊前都在外院经过反复抗生素及/或切开引流治疗，效果不佳。具体情况详见表1。

1.2 手术方法：于皮损周围标记皮肤切除范围，尽可能包括所有发红的皮肤。窦道处注入美蓝以明确病变范围。切除标记范围内全部皮肤及皮下组织，直至深筋膜表面，确保所有被美蓝标记的病变组织均已切除。彻底止血后以碘伏、双氧水和生理盐水反复冲洗创面。根据病变大小、部位及患者的情况决定修复方法。直接缝合2处；游离植皮3处，其中有一处因严重感染，清创后延期植皮；皮瓣或肌皮瓣覆盖3处。

2 结果

2.1 一般情况：1例腋下植皮患者因皮片部分坏死行补充植皮，会阴部植皮患者术后残留部分创面经换药后3周愈合，其余皮片、皮瓣均愈合良好。随访时间6～27个月，除1例术后3个月出现局部复发外，均未见复发。复发者病灶位于枕后，大小约0.5cm×1.0cm，经清创缝合后愈合，至今随访24个月，未见再次复发。3例术前肩关节活动障碍的患者术后均有不同程度的改善。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：某男，26岁，双侧腋下化脓性大汗腺炎8年。双腋下散在数个化脓结节，触痛明显，结节间形成广泛窦道，并可见明显瘢痕增生，病变皮肤明显色素沉着，增厚变硬，面积约12～13cm×6～7cm，双上肢外展困难（约80°）。手术方式：采用广泛切除病灶，彻底清创后，腹部取皮修剪为薄中厚皮片游离移植于双侧腋窝创区，术后右侧皮片部分坏死行补充植皮后恢复良好，随诊21个月未复发，但腋窝凹陷明显，皮片挛缩及瘢痕增生使双上肢最大外展仅达约120°。见图1。

2.2.2 病例2：某男，23岁，双侧腋反复破溃12年，病变面积左侧7cm×5cm，右侧12cm×10cm，双上肢外展约100°。手术方式：彻底切除病灶后，于腋后线背阔肌前缘掀起肌肉，显露胸背血管，以此为血管蒂，在背阔肌深层向远端分离，根据腋部缺损大小，切断背阔肌远端，将肌瓣转移覆盖至腋窝创面，取腹部皮肤修剪为厚中厚皮片游离移植于腋窝肌瓣表层。术后恢复良好，随诊15个月未见复发，腋窝外形良好，皮片未见明显挛缩，双上肢外展可达170°。见图2。

2.2.3 病例3：某男，34岁，骶尾部及肛周化脓性大汗腺炎3年余，病灶面积约9cm×7cm。手术方式：彻底切除病灶后，以远端臀大肌为蒂设计创区两侧旋转推进瓣，切开皮肤及皮下组织达臀大肌层，携带部分臀大肌肌肉组织掀起皮瓣，将两侧皮瓣向中心创区旋转推进覆盖创区效果满意后关闭创口，术后皮瓣愈合良好，随诊7个月未见复发，外形功能满意。见图3。

3 讨论

HS一种慢性、复发性、炎症性皮肤病变，发病率约为1%[2]，因其起病隐匿，诊断往往会延误很久[3]。它的病因尚不完全明确，既往大多认为是由大汗腺阻塞后继发细菌感染所致[4]。但是，最新研究发现HS的发病主要与毛囊皮脂腺单位淋巴细胞浸润和角化过度有关[5]。此外，吸烟、肥胖以及湿热的生活环境都是HS发病的高危因素[6]。HS多发于大汗腺丰富的区域，常见于腋窝、腹股沟（大腿内侧、耻骨区、阴囊、阴唇）、臀部、会阴部和肛周，其他少见的发病部位有背部[7]、项部、耳后[8]等。其临床特征为反复形成的脓肿，最初为单个坚硬有触痛的结节，反复破溃后融合成片、继而形成复杂如迷宫状的窦道，以及不规则的瘢痕增生和/或挛缩，严重影响患者的心理、生理、社交和生活质量[9]。由于慢性炎症反复刺激，长期不愈的HS有恶变的可能[10]，据Jackman报道，125例肛周化脓性汗腺炎中有4例恶变为鳞癌，發生率为3.2%[11]。

HS的诊断主要依靠病史和临床表现。一般来说，诊断本病需要满足以下两个标准之一[12]：①疾病活动期时，在特定部位（腋下、腹股沟等）有1个或多个原发病灶，以及既往自青春期后特定部位出现过3次或以上疼痛或流脓的结节；②疾病静止期时，无原发病灶，但既往自青春期后特定部位曾出现过5次或以上疼痛或流脓的结节。HS的临床分期对诊断和治疗有重要意义。Hurley根据病损的范围和有无瘢痕、窦道，把本病分为三期[13]：①I期：一个或多个脓肿，无窦道或瘢痕；②Ⅱ期：一个或多个相互分离的反复发作的脓肿，伴窦道形成；③Ⅲ期：广泛的相互连接的窦道和脓肿伴瘢痕形成。

HS常见的治疗方法有局部治疗、口服抗生素、免疫抑制剂、激光、手术[14]以及中药[15]等。对于I、Ⅱ期患者可采用局部治疗、口服抗生素、激光、小病灶切除等；而对于Ⅲ期患者，这些方法通常是无效的[16]，手术切除全部受累区域才是唯一能够治愈的选择[17]。

手术治疗HS的方法有很多种，需要根据病情的不同选择不同的方法如急性期或慢性期、受累部位和范围以及患者的一般情况决定最合适的方法[18]。I、Ⅱ期小范围的病灶可以局部切除缝合；Ⅲ期病变急性感染时可行切开引流等小手术缓解症状，待感染控制后，需手术切除全部病灶，为降低术后复发的可能，切除范围应尽可能广泛。Parks等建议切除的范围需要尽可能包括所有受累的腺体以及所有有毛发的皮肤，深度应达到深筋膜[19]。术前向窦道内注入美蓝标记病变范围，有助于彻底切除病灶。

病灶切除后创面的修复也是至关重要的，与术后的住院时间，外形和功能恢复密切相关。修复的方法有很多种，如延期愈合、直接缝合、游离植皮以及皮瓣或肌皮瓣的修复。国外有不少延期愈合的病例报道，虽然需要的时间比较长，但一些学者认为延期愈合并发症少，且新生的肉芽组织中无汗腺成分，可以降低复发风险[20-21]。但是，对于易于形成瘢痕的亚洲人，这一方法可能形成严重的瘢痕增生或挛缩，给患者带来严重的功能障碍，因此，并不合适。直接缝合只适用于小创面的修复。对于Ⅲ期患者，术后直接缝合是HS高复发率的一个重要因素，因为能直接缝合的创面所切除的病灶范围通常是不够的。

游离皮片以及皮瓣移植是修复HS病灶切除后创面的两个常用方法。两者各有利弊，采用什么方法取决于患者的状况、病灶的部位及大小等因素。

游离植皮操作简单，适用于各种大小的创面。Kagan[9]认为游离植皮是HS术后的首选修复方法，因为它对创面大小没有任何要求，可以切除全部病灶及其周围发红的皮肤，更加彻底，因此复发的可能性更低[9，18]。但是，HS属感染创面，清创后移植的皮片通常较薄，术后不仅外形不美观，更有可能出现严重的皮片挛缩和/或瘢痕增生，严重影响患者的生活质量。而且，皮片抗感染能力差，在清创不彻底的情况下会影响其存活，术后往往因残留小创面需要较长时间的换药，甚至再次手术，可延长住院时间。

皮瓣有着良好的血供，抗感染能力较皮片强，不易挛缩，修复后外形和功能恢复都远较皮片为好[22]。笔者认为，只要病灶的大小和部位允许，都应尽量采用皮瓣修复。常见的HS好发部位都有不少皮瓣可供选择。如腋窝创面的修复可采用局部皮瓣[23]、V-Y推进皮瓣[24]、肩胛皮瓣以及胸背动脉穿支皮瓣[25-26]等；腹股沟、会阴部创面可采用股前外侧皮瓣或大腿内侧皮瓣等[27]；臀部及肛周创面可用局部皮瓣[28]、臀上、臀下或股深动脉的穿支皮瓣[29-30]。除了皮瓣外，肌皮瓣也因其血运丰富，有很强的抗感染能力而被很多学者推崇，如背阔肌肌皮瓣修复腋下创面，腹直肌肌皮瓣修复腹股沟创面[28]、臀大肌肌皮瓣修复臀部创面等。Tanaka[31]对比了肌皮瓣和皮片两种修复方法后发现两者的复发率并没有明显区别，但由于肌皮瓣有着丰富的血运，对于术后复发的病灶，采用肌皮瓣修复后的病灶通过口服抗生素即可治愈，而采用皮片移植后的复发病灶却不易控制，甚至还会侵蚀已成活的皮片。

在HS好發部位中，腋窝是对外形和功能修复要求最高的。直接植皮者局部凹陷明显，可出现色素沉着、皮片挛缩、瘢痕增生，无论是外形还是功能均不能与皮瓣/肌皮瓣相比。源于侧胸和背部的皮瓣是修复腋窝创面的两种常见的选择。侧胸皮瓣尽管质地与腋窝相似，但无论采用异位还是推进皮瓣都会在腋顶部对上臂产生不同程度的牵拉。而源于背部的各种皮瓣（肩胛皮瓣、背阔肌肌皮瓣、胸背动脉穿支皮瓣），虽不会对上臂产生牵拉，但修复后腋窝往往比较臃肿，也会影响术后的外形和功能，尤其是一些肥胖的患者。为解决这一问题，采用了背阔肌肌瓣联合游离植皮的方法，其优点如下：①背阔肌血运丰富，对于可能残留的感染可起到生物清除的作用；②背阔肌面积大，可修复大面积缺损，供区可直接缝合无需植皮；③肌肉柔软又有一定的厚度，修复腋窝HS切除后的创面，既不会使腋窝过度凹陷又不会使其过度臃肿，外形美观；④在肌瓣上可采用厚、中厚皮片移植，降低了术后皮片收缩的可能，加以术后功能锻炼，患者肩关节活动并无明显障碍。

总之，HS是一种慢性感染性皮肤病变，手术彻底切除病变的皮肤及皮下组织是治疗进展期HS的唯一方法。在条件允许的情况下，病灶切除后首选皮瓣或肌皮瓣修复，尤其对于外露或功能部位的创面。背阔肌肌瓣联合游离植皮术后外形、功能的恢复均令人满意，是修复腋窝HS术后创面的一种较好的方法。

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[收稿日期]2017-07-07 [修回日期]2018-08-27

編辑/朱婉蓉