对比分析自动乳腺容积成像技术与常规手持超声对乳腺BI-RADS 3～5类病变的评估价值

袁红梅，苟凌云，唐 盈，顾 鹏，岳文胜，谢少利，赵小波，李滟岭

（1四川省医学影像重点实验室·川北医学院附属医院超声科；2川北医学院附属医院甲乳外科，四川南充 637000）

乳腺疾病是女性的常见病、多发病，乳腺癌的发病率逐年升高，文献表明早期乳腺癌的5年生存率可达90%以上，而晚期乳腺癌只有20%左右[1]，因而及早发现、及时治疗是患者良好预后的关键。传统手持二维超声（handheld ultrasound,HHUS）已成为乳腺疾病诊断的首选手段，但是存在主观操作性，与患者沟通存在局限性。乳腺全自动容积成像（automated breast volume scanner,ABVS）技术是一种新的超声检查技术，能获取直观的影像资料，提高图像分辨率的同时还可以多切面观察病变，但临床医师及患者对此技术的认识不足，目前尚未大规模开展。因而，本研究基于2013年美国放射学会制定的乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）[2]，对比HHUS 和ABVS对乳腺BI-RADS 3～5类病变的分类判断结果，旨在探讨各自的优缺点，为更客观、准确、全面地诊断乳腺病变提供影像学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集在我院2016年10月至2017年6月同时行双乳HHUS和ABVS检查的患者92例共109个病灶，全部系女性患者，年龄16～67岁，平均年龄42.38岁，所有病变均取得病理结果。

1.2 仪器与方法

采用西门子ACUSON S2000彩色超声诊断仪，HHUS采用18L6高频探头，以乳头为中心进行扇扫，扫查切面间部分重合以尽量避免漏扫。发现病变后再行多切面观察乳腺肿块特征及其血流情况。ABVS采用14L5BV探头，患者取仰卧位或对侧斜卧位，手臂外展紧贴同侧耳廓，肩下垫枕，充分暴露乳腺及腋下。根据患者乳房大小设置仪器的最佳预设条件，常规扫查前后位和外侧位，部分乳腺较大，不能完全扫描完，根据具体情况，补扫相应的内侧位或上、下斜位以保证获取全部乳腺影像资料。扫描结束后上传至ABVS工作站后系统自动对获取的图像数据进行三维重建，获得乳腺矢状面和冠状面的图像。

1.3 超声图像分析及BI-RADS超声分类诊断标准

ABVS和HHUS图像数据分析诊断由经验丰富的高年资医师独立完成，依据2013年美国放射学会制定的乳腺影像报告和数据系统对HHUS进行分类评估。3类的诊断标准[2-3]包括：①形态规则，呈圆形或椭圆形；②纵横比＞1；③边界清楚；④边缘(与周围组织之移行带或区域)窄而锐利;⑤后方回声增强或无变化；⑥无周围组织改变；⑦较大（＞0.5 mm)钙化和/或两侧边缘锐利或规整的后方声影；⑧内部无血流。凡符合第①②条再加另外3条或3条以上者为3类。5类的标准包括：①形态不规则；②纵横比＜1；③边界不清楚(模糊、微小分叶、成角和/或毛刺)；④强回声晕征；⑤两侧边缘不锐利或不规整的后方声影；⑥周围组织改变（Cooper氏韧带变直和增厚、正常层次结构中断或消失、皮肤增厚或凹陷）；⑦微小(＜0.5 mm)钙化；⑧内部有血流。符合8条中的3条或3条以上者为5类。介于两者之间不符合3或5类之条件者为4类。ABVS的分类评估参考相关文献报道[3-4]，将HHUS诊断标准中的①～⑦条运用到ABVS的横断、矢状面图像信息中，并结合ABVS特有的冠状面信息进行诊断，冠状面提示恶性的超声征象有：①边界不清（模糊、微小分叶、成角、毛刺）；②纵横比＞1；③微钙化；④导管不均匀扩张及导管壁不光整、管壁微钙化。3类的诊断与HHUS类似，将上述冠状面4条及HHUS的5类标准中前7条进行综合评价，符合上述征象11条中1条评为BI-RADS 4A类，2条评为BI-RADS 4B类，3条评为BI-RADS 4C类，3条以上评为5类。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0软件分析，等级资料多组间比较采用等级秩和检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声分类及病理结果对照分析

29个良性病灶中包括纤维腺瘤12例（图1）、腺病瘤7例、复杂性囊肿3例、浆细胞性乳腺炎2例、肉芽肿性乳腺炎1例、导管内乳头状瘤1例、良性叶状肿瘤1例、小叶增生性腺病并放射状瘢痕1例、硬化性腺病1例。其中80个恶性病变分别为：导管内原位癌2例、非浸润性癌5例、早期浸润癌10例、浸润性非特殊癌39例（图2）、浸润性特殊癌24例（图3）。109个乳腺病变的BI-RADS分类结果及病理对照表见表1。

图1 对比HHUS与ABVS对巨大纤维腺瘤整体性的显示

图2 对比HHUS与ABVS显示同一乳腺两个病灶的空间位置关系

图3 对比HHUS与ABVS显示同一乳腺肿瘤的不同恶性超声征象

表1 HHUS与ABVS的乳腺BI-RADS分类与病理结果对照表

2.2 ABVS与HHUS的BI-RADS的分类评分结果

92例患者109个病灶，其中良性病灶29个，恶性病灶80个，将BI-RADS分类为3、4A、4B、4C、5类的良性病变分别评为5、4、3、2、1分。将BI-RADS分类为3、4A、4B、4C、5类的恶性病变分别评为1、2、3、4、5分。常规手持超声检查、ABVS检查的BI-RADS的分类评分见表2，采用等级资料的秩和检验，将ABVS与HHUS对乳腺BI-RADS分类评分进行对比分析，Z=-3.069，P=0.002，差异有统计学意义。

表2 109个病灶的BI-RADS的分类评分结果

2.3 ABVS与HHUS对乳腺肿块良恶性的鉴别诊断价值

109个病灶中ABVS发现35个恶性钙化，而HHUS为29个；109个病例中乳腺“汇聚征”共67个，其中65个系恶性病变，其中2个为良性病变。由于BI-RADS 4A类的乳腺病灶恶性可能性较低（2%～10%），故而将BI-RADS 4A作为乳腺良恶性病灶的分界点[4]，即BI-RADS 3类、4A类判为良性，4B、4C、5类判为恶性。ABVS对乳腺恶性肿瘤诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为94.8%、80.64%、92.5%、86.2%、90.82%；HHUS对乳腺恶性肿瘤诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为97.14%、67.5%、85%、93.1%、87.15%。将ABVS与HHUS对乳腺恶性肿瘤的诊断准确性进行卡方检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

3 讨论

ABVS利用高频率的宽幅线阵探头对乳腺肿块进行自动的容积扫描，将容积扫描、信息采集及图像处理相结合，提供了标准化、规范化的全新乳腺超声诊断模式。但是该技术目前尚未在临床大规模开展，对病变诊断的准确性有待进一步证实，2013年美国放射学会制定的乳腺影像学报告及数据系统规范了乳腺超声报告，其中BI-RADS 3～5类病例是诊断的重难点。因而本研究选用了临床多见且有诊断难点的BI-RADS-US 3～5类的病例进行研究。对比HHUS和ABVS两种检查方法的BI-RADS分类评估的差异性，发现ABVS与HHUS对BI-RADS3～5类病例的分类评估差异有统计学意义，ABVS诊断的准确性高于HHUS，且差异具有统计学意义，能提高乳腺BI-RADS分类的准确性。

3.1 ABVS在乳腺BI-RADS分类中的临床应用价值

乳腺BI-RADS分类是根据病灶的形态、边界、边缘、内部回声及周围组织改变等形态学为主的一种肿瘤良恶性风险评估方法，ABVS除了不能取得HHUS的血流信息外，能获取常规HHUS所提供的横断面、矢状面资料，同时还能获取常规扫描所不能获取的冠状面图像资料，增加了病灶的形态学信息，且整体性、全局性更好，冠状面视角可直观清晰地显示病变与周围组织的关系，ABVS的薄层重建能更细微的分辨病灶内部回声，且部分冠状面特有的形态学图像信息有助于提高乳腺BI-RADS分类的准确性，对病灶良恶性的诊断有很高的特异性[5]，但是Barr RG[6]报道ABVS与HHUS对乳腺病变的检出率及良恶性肿瘤的诊断效能差异没有统计学意义，与本研究不同，究其原因，该研究中收集81个良性病灶和9个恶性病灶，以良性病灶为主，与本组资料中良恶性病灶比例不同有关，ABVS增加恶性肿瘤的识别征象，尤其是冠状面的“汇聚征”。Lin等[7]报告ABVS的冠状面“汇聚征”对乳腺恶性病变的诊断具有很高的特异性，提示肿瘤恶性的敏感性为80%，特异性高达100%。Kalmantis等[8]研究表明“汇聚征”提示恶性的敏感性为89%，特异性达96%。本研究中“汇聚征”诊断乳腺恶性肿瘤的敏感度、特异度分别为81.25%、93.10%，与文献报道相似。其影像学病理基础是乳腺癌细胞向周围组织浸润生长并产生诱导效应，对周围组织的牵拉、浸润继而发生形变[9]，以浸润性导管癌最常见。本组资料中80个恶性病灶中出现65个“汇聚征”，但出现2例假阳性，1例浆细胞性乳腺炎出现典型“汇聚征”，HHUS分类为4A，ABVS分为4C，究其原因，因为ABVS在探头加压的过程中将原本病变周围扩张的导管压闭后误导了诊断，1例硬化性腺病在HHUS表现为低回声肿块，边界不清，外形不规则，周边可见成角，后伴声衰减，在ABVS冠状面也出现“汇聚征”，与乳腺癌的“汇聚征”不易鉴别。许晓静等[10]研究表明硬化性腺病边缘毛刺为尖端粗钝的短毛刺，是由于细胞假性浸润生长形成；而浸润性导管癌多为根部粗尖端纤细的长毛刺征，由于癌细胞扩散形成。因而，冠状面特征的“汇聚征”虽然有很高的特异性，但是也可出现假阳性，需要阅片者耐心细致分辨细微特征，同时，根据病理基础的差异结合超声弹性成像有助于提高良恶性肿瘤鉴别诊断的准确性[11-12]。

3.2 ABVS与HHUS对乳腺病变BI-RADS分类的优劣势比较

ABVS的优势：①对肿块内钙化的检出率：本组资料中ABVS发现35个钙化，而HHUS为29个，ABVS的检出率较HHUS略高，与文献报道ABVS对钙化检出率高一致；②对乳腺导管扩张的检出率：文献报道ABVS对导管显示率较高[13]，冠状面图像可以显示导管走行与病灶的关系，但是本组资料中ABVS较HHUS检出率低，究其原因，ABVS检出过程中对乳腺进行加压，部分扩张导管在加压后显示不明显，而本课题组在HHUS进行导管检查时，涂布厚厚耦合剂，轻置探头并根据导管走行变换角度以利于导管显示，因而对单纯导管扩张及部分导管内病变的显示率较高；③主观依赖性及对病灶大小测量：HHUS主观依赖性大，与操作者的熟练程度和个人经验有关，ABVS标准化扫描，其图像结果及病灶大小测量不具有主观依赖性，有利于病灶的动态随访，Schmachtenberg C[14]报道ABVS对病灶大小测量的准确性优于HHUS；④全局性及整体性比较：ABVS较HHUS对病变的显示更具有全局整体性，能更直观全面的显示乳房，准确定位病变，冠状面图像资料与手术切面同为一平面，对临床手术医师更加直观。尤其在乳腺癌新辅助化疗中对病变动态变化的随访更为客观准确，Tozaki等[15]报道ABVS术前评估肿瘤范围准确性达98%。但ABVS仍有不足：①ABVS新增冠状面资料，增加了恶性肿瘤的评价指标，提高对恶性病变诊断的特异性，但是降低了敏感性；②ABVS扫查有一定的压力且扫查路径及图像切面固定，不能进行实时观察，对于较大、较硬以致乳腺变形严重的突起性肿物，常因较重伪影干扰获取的图像不能满足诊断，需要行HHUS二次扫查；③不能获取完整资料：ABVS不能对病灶进行彩色血流成像，扫描范围不能包纳腋窝及锁骨上下淋巴结，需要HHUS进一步补充；④有检查禁忌症：穿刺操作后复查、皮肤有破溃、假体植入术后可疑假体破裂或移位等，所有不宜进行加压扫查者均不能进行ABVS的检查。

4 结 论

ABVS与HHUS对乳腺病变的BI-RADS 3～5类病变的分类评估差异有统计学意义，能提高乳腺BI-RADS 3～5类病变分类的准确性。同时ABVS的整体性和客观性好，对图像具有较高的分辨力，主观依赖性小，可重复性高，因而，ABVS是值得在临床上推广应用的乳腺检查新技术，提高分类准确性将能有效地减少不必要的介入性诊断和治疗，为临床最佳诊治方案的确立提供重要指导依据。