两种吞咽姿势对甲状腺术后患者进食疼痛的影响

彭云珍 张艳萍 薛霞香 张 宏

福建省肿瘤医院，福建福州 350014

近几年来，甲状腺肿瘤患者发病率呈不断上升的趋势，而手术切除是治疗甲状腺肿瘤的首选方法，而手术创伤引起的疼痛却普遍存在。疼痛是一种主观感觉，由于个体差异每个人对疼痛的体验均不同，患者的主观感受常被认为是判断疼痛是否存在的金标准[1]。随着无痛理念的不断深入，作为第五大生命体征的疼痛也越来越受到临床护理人员的关注。由于甲状腺解剖位置及手术部位的特殊性，患者术后吞咽、饮食、活动时均会引起切口疼痛，影响患者舒适度的同时还降低了患者的进食量，不利于后期的康复[2]。为提高甲状腺术后患者吞咽时的舒适度，减轻疼痛程度，本研究采用两种吞咽姿势对改善进食切口疼痛的临床效果进行了观察并对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样的方法，选择2017年7月～2018年1月在福州市某三甲专科医院头颈肿瘤外科进行治疗且符合纳入标准的单纯甲状腺肿瘤的患者120例。纳入标准:（1）临床入院诊断为结节性甲状腺肿；（2）无其他相关系统疾病，全麻下行全甲状腺切除术的患者；（3）既往和目前无精神疾病、意识障碍、听力障碍等；（4）有一定的理解和表达能力，愿意参加本研究的患者。排除标准：（1）语言沟通障碍者；（2）术后发生并发症者；（3）术后发生麻醉反应者，如恶心、呕吐、谵妄、烦躁等。随机将120例患者分为两组，观察组60例，男27例、女33例，平均年龄（45.0±7.5)岁。对照组60例，男25例、女 35例，年龄（44±7.35）岁。两组术后使用相同止痛药物，且性别、年龄、手术方式比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 两组患者均给予术后常规护理、专科指导及相关健康教育。告知患者术后当日禁食、禁饮，尽量少说话，避免剧烈活动。术后第一天开始进行半流质饮食，每次进食时，取坐位并给予患者相同的饮食类别且温度相近。对照组采用常规的吞咽姿势进食，即患者将食物送入口腔通过咀嚼后，直接吞咽。观察组采用低头固定伤口的吞咽姿势进食，即由责任护士统一指导语指导患者吞咽时用一手轻轻护住颈部伤口，同时让下颌尽量靠近胸骨，与胸骨相距2～3手指。

1.2.2 评价方法 （1）对患者的疼痛评估采用数字分级法（NRS）[3]，数字评分量表进行疼痛评分。在标尺上有标有0 ～ 10的数字，数字越大，表示疼痛程度越大。0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。责任护士详细介绍疼痛标尺上的相关内容及使用方法，直至患者掌握。疼痛的评定由责任护士协助患者饮水或进餐后，由患者根据自身的疼痛情况在标尺上选择反映自己疼痛的数值，数字越大表示患者的疼痛程度越高。（2）护理工作满意度评价采用自行设计的问卷调查表，内容包括健康教育、服务态度，就医环境舒适度等，总分共100分，若患者的得分在80分及以上则评定为满意，若患者的得分65～80分则评定为比较满意，若患者的得分65分以下则评定为不满意。把满意和比较满意均归为满意度计算。内容效度为0.812，Cronbach a系数为0.800，信度为 0.845。

1.3 统计学方法

所收集的数据采用Excel进行数据录入，SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验。计数资料用n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后两组吞咽疼痛程度比较

随着时间的推移，患者的进食吞咽疼痛程度比较，对照组普遍存在中度以上疼痛，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组疼痛略减轻，差异无统计学意义（P＞0.05）；（2）同一时间采用两种吞咽姿势进食，两组患者的进食吞咽疼痛程度不同，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 术后第一天两种进食姿势吞咽疼痛程度比较（±s）

表1 术后第一天两种进食姿势吞咽疼痛程度比较（±s）

组别 n 早餐 午餐 晚餐对照组 60 6.38±0.61 5.55±0.89 4.50±0.72观察组 60 4.78±0.58 3.48±0.53 2.50±0.77 t 1.241 1.305 1.203 P 0.000 0.000 0.000

2.2 术后两组患者对护理工作满意度比较

对照组中,不满意有18例,比较满意有27例,满意有15例,本组患者的护理总满意度为70.00%,；观察组中,不满意有4例,比较满意有31例,满意有25例,本组患者的护理总满意度为93.3%。两组比较,观察组显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 患者对护理工作满意度比较[n（%）]

3 讨论

3.1 甲状腺术后吞咽疼痛的原因

吞咽是食团由口腔经食管进入胃的过程，是由许多肌肉参加的反射性协同运动。当进食时，可牵拉胸骨甲状肌及甲状舌骨肌[4]。而甲状腺位于甲状软骨下方，贴附在喉和气管的前面和两侧，吞咽时，腺体可随之上下移动。行全甲状腺切除术的患者，麻醉气管插管、术中颈部处于过伸状态，同时颈阔肌被切断，胸骨甲状肌、甲状舌骨肌被分离等[5]，加之术后组织的水肿、炎性因子的增加以及愈合过程中组织的粘连等，这些刺激均可使患者产生疼痛[6]。同时吞咽的牵拉作用使得颈部切口周围肌肉和皮肤张力增大，患者疼痛感加剧。加之甲状腺所在位置血管丰富，术后疼痛的发生率较高[7]。有调查研究显示[8]，近术后57%的患者最担心的是疼痛。而疼痛在术后24h表现最为强烈[9]。

3.2 低头固定伤口的吞咽姿势进食可以减轻疼痛

疼痛是一种主观上令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤”，其评估结果反映的是患者的主观感受，而不能由医务人员代为判断[10]。它会导致患者的痛苦、焦虑，还可以引起或加重躯体的一些症状，如失眠、恶心等。术后疼痛是机体对组织损伤和修复过程的复杂生理心理反应，是术后患者常见的临床症状[11]。但过于强烈的疼痛可引起交感神经兴奋，骨骼肌张力增加，血压升高和心律异常等[12]。同时患者可因吞咽疼痛而惧怕进食，导致营养摄入减少、输液量增加等，影响舒适度的同时增加了医疗费用，不利于术后康复。疼痛干预方法[13]主要包括药物镇痛法与非药物镇痛法。药物镇痛法要遵医嘱使用药物，通常采用阿片类药物与非甾体类抗炎药物联合使用，并严格遵循三阶段镇痛方法。非药物镇痛包括呼吸镇痛法、物理镇痛法(按摩、冷敷、热敷)、音乐镇痛法、肌肉松弛镇痛法以及分散患者注意力等，护士在进行日常护理操作时要做到动作轻柔、准确、熟练，避免患者疼痛。临床上药物镇痛可以较好的缓解疼痛，但比较容易产生依赖，而且药效消失后疼痛感会增加，同时也增加了医疗费用。术后疼痛管理的新理念包括多模式镇痛、超前镇痛和个体化镇痛[14]。大量的研究[15-16]提示，对手术患者实施疼痛管理可以显著缓解术后疼痛。本研究同一时间采用两种吞咽姿势进食，两组患者的进食吞咽疼痛程度不同，差异有统计学意义（P＜0.05）。低头固定伤口吞咽姿势较正常吞咽姿势相比，进食疼痛程度明显减轻。同时，随着术后时间的推移，患者的主观疼痛感也逐渐下降，随之饮食量也相应的增加，保证了术后机体对营养的需要，促进伤口的愈合及康复。低头固定伤口的吞咽姿势进食减轻疼痛的主要原因是：低头固定伤口的吞咽姿势，会使得甲状软骨上移幅度减小，颈部切口周围肌肉紧张度及局部张力均下降，所以进食吞咽时疼痛感明显减轻。

3.3 提高对护理工作的满意度

患者满意度通常指患者由于自身疾病、生命质量等方面的需求而对医疗保健服务产生的某种期望，并在医疗服务的消费过程中比较医疗期望与实际感知，最终产生对医疗保健的综合性评价[17]。随着优质护理、改善护理服务理念的不断深入，临床护士应以患者为中心，从患者的角度出发，加强沟通，给予耐心的解释疏导， 细致的关怀支持[18]，关注患者的不适和诉求，并及时帮助解决。低头固定伤口的吞咽姿势，极大程度解决了患者吞咽不适的诉求，增加了患者的舒适度，加强了患者对护理人员的信任，提高了患者对护理的满意度，促进了护患间的和谐发展。本次研究结果显示，观察组的满意度为93.33%，显著高于对照组。由此可见，减轻患者的不适可以提高临床护理质量。