2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的危险因素研究

刘瑜 王星 代萌

摘 要：目的 探讨2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的危险因素。方法 选择2017年1月～12月在我院住院的T2DM患者138例，根据是否合并NAFLD分为两组，合并NAFLD的86例患者设为观察组，52例单纯T2DM设为对照组。比较两组一般临床资料及生化指标，采用回归分析判定其中的独立相关的主要危险因素和（或）保护性因素。结果 两组患者BMI、收缩压、糖化血红蛋白、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿酸、同型半胱氨酸、胰岛素抵抗指数等指标比较，差异有统计学意义（P≤0.05）；将上述有差异指标进行二元Logistic回归分析发现，BMI、TG、SUA、HbA1c、HOMA-IR与T2DM合并NAFLD呈正相关（OR>1，P<0.05），HDL-C与T2DM合并NAFLD呈负相关（OR<1，P≤0.05）。结论 T2DM合并NAFLD相当常见，BMI、HOMA-IR、HbA1c、TG、SUA是其危险因素，HDL-C 是其保护因素。胰岛素抵抗在并发NAFLD的T2DM者中更加明显。

关键词：2型糖尿病；非酒精性脂肪肝；危险因素；甘油三酯；高密度脂蛋白；低密度脂蛋白

中图分类号：R587.1；R575.5 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.029

文章编号：1006-1959（2018）23-0108-03

Abstract：Objective To investigate the risk factors of type 2 diabetes mellitus with non-alcoholic fatty liver disease.Methods 138 T2DM patients in our hospital from January to December 2017 were selected and divided into two groups， depending on whether the NAFLD is combined，86 patients combined with NAFLD were treated as observation group and 52 patients with T2DM as control group.Two groups of general clinical data and biochemical indicators were compared， and the main independent risk factors and / or protective factors were determined by regression analysis.Results BMI， systolic blood pressure， glycosylated hemoglobin， triglyceride， high density lipoprotein， low density lipoprotein， uric acid， homocysteine and insulin resistance index were compared between the two groups，the difference was statistically significant （P≤0.05）.The results of binary Logistic regression analysis showed that there was a positive correlation between BMI，TG，SUA，HbA1c，HOMA-IR and T2DM combined with NAFLD （OR>1， P<0.05）.There was a negative correlation between HDL-C and T2DM combined with NAFLD （OR<1，P≤0.05）.Conclusion T2DM combined with NAFLD is common and BMI，HOMA-IR，HbA1c，TG，SUA is the risk factor.HDL-C is the protective factor.Insulin resistance was more pronounced in T2DM patients combined with NAFLD.

Key words：Type 2 diabetes mellitus；Non-alcoholic fatty liver；Risk factors；Triglyceride；High-density lipoprotein；Low-density lipoprotein

非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是最常见的肝脏疾病，影響了60%～70%的肥胖人群，NAFLD包括各种程度及各种表现的肝脏病理损伤，从单纯性的肝硬化到肝细胞性肝炎、干细胞坏死、肝组织纤维化等，代谢综合征的常见表现如胰岛素抵抗、肥胖以及高血糖症和高脂血症是发展为NAFLD的高危险特征[1]。NAFLD和2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）有着密切的关系，且T2DM合并NAFLD者肝硬化及肝病相关的死亡风险均有显著的增加[2，3]，极大地危害了人类健康。本研究主要讨论T2DM合并NAFLD的相关因素，为早期发现、及时干预此类疾病提供思路。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择江苏省南京市栖霞区妇幼保健院2017年1月～12月收治的确诊为T2DM的患者138例。纳入标准：①T2DM诊断标准符合美国糖尿病协会（ADA）糖尿病专家委员会于2017年诊疗标准[4]；②根据中华医学会肝脏病分会脂肪肝和酒精性肝病组制订的《NAFLD诊疗指南》[5]（2010版）中的诊断标准来定义NAFLD。排除标准：①各种有明确病因所致的肝脏损害：如各型肝炎病毒、药物、自身免疫、肝豆状核变性、全肠外营养等；②患者酗酒史超过5年，饮酒量折合成酒精量，男性≥40 g/d，女性≥20 g/d；③排除严重的糖尿病急慢性并发症，如酮症酸中毒、尿毒症等；④肿瘤病史或精神病患者。根据是否合并NAFLD分为两组，合并NAFLD的86例患者设为观察组，52例单纯T2DM设为对照组。

1.2方法 ①设置专人测量身高、体重，计算体质量指数（BMI），BMI=体重（kg）/身高的平方（m2）。②用标准的水银柱式血压计，患者在测量血压前5 min保持安静，测坐位时右上臂血压2次，2次之间相隔2 min，取2次血压测量值的平均值。③所有患者清淡饮食，每日食盐（NaCI）摄入量少于6 g，入院24 h内空腹采集非输液侧肘部静脉血，立即送检，离心后静置，取上层血清，采用SIE-MENS ASVIA全自动血液生化分析仪。测定糖化血红蛋白（HbA1C）、空腹血糖（FBG）、空腹胰岛素（FINS）、肝肾功能、血脂全套（TG、HDL-C 、LDL-C）、空腹C肽、同型半胱氨酸（Hcy），血清尿酸（SUA）；④所有患者空腹行上腹部彩超检查，采用同一台GE VS8彩色多普勒超声诊断仪，由2名影像科医生盲法对所有患者进行诊断。⑤计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）= [空腹血糖（FBG）×空腹胰岛素（FINS）]/22.5，统计时取其自然对数（ln）。

1.3统计学分析 采用SPSS 20.0软件对全部数据进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用%表示，行？字2检验。各相关因素分析采用二元Logistic回归分析，P≤0.05判定为有统计学差异。

2 结果

2.1两组患者一般资料及生化指标比较 观察组中BMI、收缩压、HOMA-IR、HbA1C、TG、HDL-C 、LDL-C、Hcy 、SUA高于对照组，差异有统计学意义（P≤0.05）；HDL-C低于对照组，差异有统计学意义（P≤0.05），见表1。

2.2 Logistic回归分析 以是否合并NAFLD为因变量，以BMI、血压、TG、HDL-C、LDL-C、SUA、Hcy、HbA1C、HOMA-IR为自变量来进行二元Logistic回归分析。由此得出结果BMI、TG、SUA、HbA1C、HOMA-IR与T2DM合并NAFLD呈正相关（OR>1，P≤0.05），HDL-C与T2DM合并NAFLD呈负相关（OR<1，P≤0.05），其结果说明排除各种干扰因素后，体重超重或肥胖、血糖控制不理想、高尿酸血症、胰岛素抵抗和血脂异常是NAFLD的发病率上升的主要危险因素，HDL-C是主要的保护性因素，见表2。

3 讨论

非酒精性脂肪肝是一种由代谢、遗传、环境和肠道微生物因子等多种机制调控的复杂疾病[6]。是常见的慢性肝病之一。我国的不同省市成人NAFLD的患病率在6.3%～27.3%，其中的45%患有T2DM；NAFLD在T2DM患者中的患病率也高达70%[7]。内脏脂肪组织产生多种信号，改变脂质和葡萄糖代谢，导致肝脏脂肪积聚，并产生促炎环境，触发肝脏和其他组织的细胞损伤。T2DM加速NAFLD的发展，NAFLD亦加重了糖的代谢异常。HbA1C客观地反应了患者过去2～3个月的血糖控制情况，有研究[8]显示血糖控制差的T2DM患者发生NAFLD的几率高，与本研究结果一致。机制为未利用的葡萄糖转移至肝脏后转化为肝糖原，肝糖原过剩，被转化成脂肪在肝细胞内沉积下来，导致NAFLD，因此有效地降糖是预防NAFLD的基础。

致动脉硬化性高脂血症（常表现为高甘油三酯、低高密度脂蛋白及高低密度脂蛋白）患者独立于肥胖拥有更严重的非酒精性脂肪肝[9]，在临床实践中，非酒精性脂肪肝的患者会因各种理由拒绝服用降脂药，其中主要的原因是担心在已经升高的转氨酶的基础上进一步加重肝脏毒性，数据显示只有42.6%的这类患者服用降脂药物。但是已有回顾性及多中心的研究显示降脂药物治疗在这些患者中是安全的，而且反而可以降低转氨酶的水平以及脂肪肝的病理损伤。本次研究亦显示合并脂肪肝的观察组中血脂异常更为明显，血脂异常是2型糖尿病合并脂肪肝的独立危险因素，因此，重视T2DM患者的调脂治疗尤为必要。

尿酸是还原性物质，它的作用有利有弊，益处有抗氧化及DNA保护作用，害处为促进血管平滑肌增生、损害血管内皮细胞功能。尿酸在肾脏代谢中与钠离子有共同的通道，高胰岛素血症时钠-氢交换减少使得钠排出减少，因此尿酸排泄减少。胰岛素抵抗亦增加了体内的尿酸合成。有研究表明高尿酸血症是NAFLD的重要的独立危险因素之一。本次研究观察组中SUA水平较对照组有升高（P<0.05），经回归分析排除混杂因素后亦证明其是NAFLD的独立危险因素。

本次研究提示T2DM合并NAFLD相当常见，肥胖、平时血糖控制差、胰岛素抵抗明显、血脂异常、高尿酸的T2DM都是T2DM合并NAFLD的独立危险因素。因此我们在临床工作中，应注意筛查此类危险因素，尤其对初发的T2DM患者。针对危险因素，从体重、血糖、血脂、尿酸等各个方面进行综合管理，做到早发现、早干预。同时加强对患者、重点危险人群的健康教育，培养良好、健康的生活方式，配合降糖、调脂、降尿酸等药物治疗，更好地提高疗效，降低2型糖尿病合并脂肪肝的发病率。

參考文献：

[1]Paola Portillo-Sanchez，Kenneth Cusi.Treatment of Nonalcoholic Fatty Liver Disease （NAFLD） in patients with Type 2 Diabetes[J].Clinical Diabetes and Endocrinology，2016（2）：9.

[2]Targher G，Byrne CD.Non-alcoholic fatty liver disease：an emerging driving force in chronic kidney disease[J].Nat Rev Nephrol，2017，2（20）：263-269.

[3]Yabiku K，Mutoh A，Miyagi K，et al.Effects of oral antidiabetic drugs on changes in the liver-to-spleen ratio on computerd tomograghy and inflammatory biomarkers in patients with type 2 diabetes and nonalcoholic fatty liver disease[J].Clin Ther，2017，2（6）：5715-5719.

[4]William T，Cefalu MD.Standards of medical care in diadetes-2017[J].Diabetes Care January，2017（40）：1.

[5]Chalasani N，Younossi Z，Lavine JE，et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease： practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases， American College of Gastroenterology， and the American Gastroenterological Association[J].Hepatology，2012，55（6）：2005-2023.

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[7]Bril F，Cusi K. Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Patients With Type 2 Diabetes： A Call to Action[J].Diabetes Care，2017，40（3）：419-430.

[8]Inzucchi SE，Bergenstal RM，Buse JB.Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes， 2015： a patient-centred approach.Update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes[J].Diabetologia，2015（58）：429-442.

[9]Siddiqui MS，Fuchs M，Idowu MO，et al.Severity of nonalcoholic fatty liver disease and progression to cirrhosis are associated with atherogenic lipoprotein profile[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2015（13）：1000-1008.

收稿日期：2018-9-30；修回日期：2018-10-11

編辑/王朵梅