喉罩替换气管导管在开颅手术苏醒期中的应用研究

马兴对 吴靓 姬宁宁

摘 要：目的 比較开颅手术患者在苏醒期将气管导管替换成喉罩与未替换患者的血流动力学变化程度及呛咳次数，以探究将气管导管替换成喉罩是否有利于脑外科患者更加平稳安全的复苏。方法 选择我院2016年9月～2018年2月全麻下行颅骨切开手术的患者60例，随机分为A组和B组，每组30例。A组行常规气管插管，B组在手术结束后替换成喉罩。比较两组患者各时间点的SAP、HR、MAP、MCA流速、rSO2，以及血浆去甲肾上腺素含量、发生呛咳反应例数和降压药使用情况。结果 与术前T0相比，手术结束和拔管期间SAP、MAP、HR均升高（P<0.05）；拔管期间，A组在T2、T3、T4时间点的SAP、MAP、HR均高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。与术前T0相比，两组患者手术后MCA流速和rSO2在苏醒时均升高（P<0.05）；拔管期间，A组在T2、T3、T4时间点MCA流速和rSO2的升高均高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者血浆去甲肾上腺素含量在苏醒期均高于基础水平（P<0.05），在T4时间点B组升高的程度小于A组（P<0.05）。A组发生呛咳反应例数高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。A组使用降压药例数高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在脑外科手术后更换双腔喉罩，可以维持更稳定的血流动力学，减少脑充血，同时减少全麻苏醒后的咳嗽发生率。

关键词：喉罩；脑外科手术；苏醒；血流动力学

中图分类号：R614.2 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.025

文章编号：1006-1959（2018）23-0091-05

Abstract：Objective To compare the degree of hemodynamic changes and the number of coughs in patients with craniotomy who were replaced with laryngeal masks and unreplaced patients during the recovery period to find out whether replacing the tracheal tube with a laryngeal mask is beneficial to patients with brain surgery. A smooth and safe recovery. Methods 60 patients with general anesthesia underwent craniotomy from September 2016 to February 2018 in our hospital were randomly divided into group A and group B， with 30 cases in each group. Group A was routinely intubated， and group B was replaced with a laryngeal mask at the end of the procedure. SAP， HR， MAP， MCA flow rate， rSO2， plasma norepinephrine content， cough response and antihypertensive drug use were compared between the two groups.Results Compared with preoperative T0， SAP， MAP and HR were increased during the end of operation and extubation （P<0.05）. During extubation， SAP， MAP and HR were higher in group A at T2， T3 and T4 higher than group B， the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with preoperative T0， both MCA flow rate and rSO2 increased after surgery（P<0.05）. During extubation， group A had increased MCA flow rate and rSO2 at T2， T3 and T4. higher than group B， the difference was statistically significant（P<0.05）. The plasma norepinephrine levels in the two groups were higher than the basal level during the recovery period （P<0.05），the degree of elevation in group B was less than that in group A at time T4 （P<0.05）. The number of cough reaction in group A was higher than that in group B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The number of antihypertensive drugs in group A was higher than that in group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Replacement of the double-chamber laryngeal mask after brain surgery can maintain more stable hemodynamics， reduce cerebral congestion， and reduce the incidence of cough after general anesthesia.

Key words：Laryngeal mask；Brain surgery；Revival；Hemodynamics

脑外科手术是通过外科手段对脑肿瘤、脑外伤等进行治疗，临床效果较好。但脑外科手术患者的并发症多，血流动力学波动大，因此对麻醉管理要求高，要求麻醉诱导和维持尽量减少血流动力学的波动，减少应激反应的发生，尤其是在苏醒拔管期间的血压控制对于术后并发症的预防尤为重要。经口气管插管是脑外科手术术中气道管理的主要方式，气管插管可以在长时间手术尤其是头颈部手术时提供充足的通气。然而，在非神经外科手术患者的研究中发现，气管插管相比较于喉罩会导致剧烈的血流动力学效应（血压，心率等）以及循环系统中儿茶酚胺的含量（尤其是去甲肾上腺素）[1，2]。这些差异在苏醒和拔管时更加显著。本研究旨在探讨患者术后深麻醉下拔管更换喉罩通气，观察其在拔管期间的影响，为后期的临床决策提供一定的参考。

1资料与方法

1.1一般资料 选择2016年9月～2018年2月在徐州市第一人民医院行颅骨切开手术的患者60例，本研究经医院伦理会批准。采用随机数字表法将患者分为气管导管组（A组）和喉罩组（B组），每组30例。A组男性17例，女性13例，年龄43～70岁，平均年龄（54.32±7.16）岁；体重64～84 kg，平均体重（73.45±6.43）kg。B组男性14例，女性16例，年龄48～69岁，平均年龄（51.83±5.41）岁；体重68～85 kg，平均体重（70.58±8.65）kg。两组性别、年龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 ①行颅骨切开术的脑外科患者，年龄40～70岁，体重<90 kg；②ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；③氣道分级<3级；④没有插管和暴露困难；⑤手术时长不超过3 h；⑥与患者签署知情同意书。

1.2.2排除标准 ①预测为困难气道或喉镜暴露分级3～4级，有支气管痉挛风险以及不受控制的高血压；②患者对于早期复苏有争议，或手术过程中出现并发症的患者。

1.3方法 患者入手术室后，开放静脉通路，监测心电图（ECG）、血压（BP）、氧饱和度（SpO2）、麻醉深度（BIS）、体温（T）、脑组织氧饱和度（rSO2），同时在麻醉前行桡动脉穿刺监测动脉压，经颅多普勒超声监测探头固定在颞窗来监测大脑中动脉血流。全麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025）0.05 mg/kg、依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H20020511）0.3 mg/kg、芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076）2 μg/kg、顺式阿曲库铵1.5 mg/kg（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869）。在静脉注射1.5 mg/kg利多卡因（遂成药业股份有限公司生产，国药准字H41023668）后，行气管插管（女：7.0，男：7.5），同时记录喉镜暴露下的气道分级以及插管的深度，插好后立即连接上呼吸机，调整呼吸参数使呼末二氧化碳分压维持在35～40 mmHg。麻醉维持通过靶控输注丙泊酚（西安力邦制药，国药准字H20010368）和瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）以及静脉注射顺式阿曲库铵来维持。麻醉药物输注使BIS维持在40～60，鼻咽温度维持在35～36 ℃。

手术结束后，静脉注射4 mg昂丹司琼（齐鲁制药有限公司，国药准字：H20093183）和7 mg地佐辛（扬子江药业集团有限公司，国药准字：H20080329），同时将患者平卧位，A组继续气管导管通气，B组则更换为喉罩。在B组，手术后即可吸引呼吸道分泌物，不停止药物泵注情况下更换导管。45～70 kg患者选择4号喉罩，70～90 kg患者选择5号喉罩，同时记录更换的时间。随后结束麻醉药物的输注，使患者从麻醉中逐渐苏醒过来。同时给予轻柔的手动辅助通气，直至患者自主呼吸恢复，待患者完全苏醒后拔除气管导管或喉罩。

1.4观察指标 分别记录麻醉诱导前（T0）、术毕（T1）、拔管前即刻（T2）、拔管后即刻（T3）以及拔管后30 min（T4）BP、HR、rSO2、MCA流速的变化，最后一次BP和HR的采集在麻醉恢复室。如果动脉血压高于160 mmHg或者上升超过基础值的20%即给予降压药，同时记录药物剂量，记录T0、T3、T4血浆去甲肾上腺素含量（正常值为136～364 pg/ml）。同时记录患者拔管期间的呛咳反应。

1.5统计学分析 采用SPSS 16.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，不同时间点组间比较采用重复测量方差分析，计数资料以（n）表示，采用？字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者各时间点血流动力学的变化 与术前T0相比，手术结束和拔管期间SAP、MAP、HR均升高（P<0.05）；拔管期间，A组在T2，T3，T4时间点的SAP、MAP、HR均高于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1～表3。

2.2两组患者MCA流速和rSO2的比较 与术前T0相比，两组患者手术后MCA流速和rSO2在苏醒时均升高（P<0.05）；拔管期间，A组在T2，T3，T4时间点MCA流速和rSO2的升高均高于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4，表5。

2.3两组患者血浆去甲肾上腺素含量比较 A组血浆去甲肾上腺素含量：T0（125.23±14.24）pg/ml，T3（131.53±14.21）pg/ml，T4（155.41±21.53）pg/ml；B组：T0（98.53±5.70）pg/ml，T3（112.00±11.42）pg/ml，T4（120.55±18.20）pg/ml。两组患者血浆去甲肾上腺素含量在苏醒期均高于基础水平（t=10.937，P=0.000），在T4时间点时B组升高的程度小于A组（t=14.284，P=0.000）。

2.4两组患者发生呛咳反应的例数及降压药使用情况比较 A组发生呛咳反应22例，高于B组的5例，差异有统计学意义（？字2=13.67，P=0.000）。A组使用降压药8例，高于B组的3例，差异有统计学意义（？字2=7.04，P=0.000）。

3讨论

在脑外科手术患者麻醉苏醒拔管期间，心率和动脉压升高导致颅内脑血流增加，颅内压增高，局部脑氧饱和度增加[3，4]，患者如果出现呛咳会进一步引起静脉压增高。研究发现，在脑肿瘤患者行颅骨切开术中，这种血流动力学改变达50%以上[5]。高血压对脏器有多重效应，它可以引起循环系统的二次应答，增加周围儿茶酚胺含量，尤其是去甲肾上腺素[6]。这种改变会干扰中枢神经系统的自我调节，而这种自我调节能力在神经外科患者中可能已经被破坏，此时大脑血流主要依靠外周循环系统的血压改变，这种不良反应会增加术后脑出血和脑水肿的风险[7]。临床通常采用瓦尔萨尔瓦动作，控制血压和抑制咳嗽等措施来避免血压的剧烈变化，从而降低术后脑水肿的发生率[8]。而延迟复苏也不能降低这种风险，同时会阻碍早期神经功能监测。气管插管术是脑外科手术维持供氧的主要措施，但在麻醉苏醒拔管期间，随着药物代谢，加上吸痰等操作刺激，导致患者血压升高、心率增快明显，甚至出现心脑血管并发症危及患者生命安全。

喉罩是一种无创、操作方便的通气工具，能快速放置于咽喉部，不接触声门和气管，对呼吸道和心率血压的刺激小。最近发布的拔管指南中，专家建议对于气道高敏，或者拔管期间避免剧烈心血管反应的患者，可以在手术结束后更换气管导管为喉罩[9]。而这种措施可能的保护性作用还没有在脑外科手术中被证实，因此，我们希望验证这个假说，为临床上脑外科患者的复苏提供更安全的方式。

本研究結果显示，B组对脑外科手术气管导管麻醉患者麻醉苏醒拔管期的血流动力学波动（SAP、MAP、HR）小于A组，同时抑制去甲肾上腺素的分泌，抑制脑充血，减少咳嗽的发生次数。虽然两组MAP平均相差10 mmHg左右，似乎差异很小，但对于脑外科患者来说有重要的临床意义。A组大多数患者的动脉压均超过了150 mmHg，MAP超过90 mmHg，即使有高血压患者接受了降压处理，两组之间差异仍然有统计学意义（P<0.05）。B组只有3例患者接受了降压处理。而且，A组患者需要的次数是B组的3倍左右，这也反映了A组血流动力学的波动更大，会增加术后颅内出血的风险。本研究结果中，rSO2和MCA流速的变化与先前的研究结果一致[3]。Bruder N等研究发现，拔管期间MCA流速会增加60%，颈静脉氧饱和度会增加75%[4]。本研究结果显示，A组比B组升高的幅度更高，这会导致脑充血以及中枢血流自我调节功能受损。rSO2可反映脑组织氧的供需平衡以及脑血流的变化，可间接评估脑灌注的情况[10]。而拔管期间rSO2的过度升高会导致脑充血，脑组织氧代谢增加，加重术后并发症的发生。

另有一些研究发现，术后颅内出血与术前患者的高血压病史有相关性[11]。本研究结果显示，患者可以在术后通过更换喉罩的方法减少降压药物的使用。A组8例术前有高血压病史的患者在苏醒期均需使用降压药物进行降压，而B组只有3例使用了降压药物。虽然本研究没有纳入足够多的病例进行分析，但本研究结果与王志波等研究结果一致[11]。

本研究两组患者在拔管后血浆中去甲肾上腺素含量较术前均升高，但A组升高更加明显。在麻醉苏醒期，随着药物代谢、疼痛刺激以及拔管等操作，会引起交感-肾上腺系统的激活，导致血浆中儿茶酚胺类物质的大量释放，进一步增加患者心血管事件的发生率，对预后有不利的影响[12，13]。而喉罩替换对肾上腺系统的激活起到一定的抑制作用，维持血流动力学的平稳。同时本研究发现，与A组相比，B组的呛咳反应发生率亦明显下降。呛咳反应可以引起颅内压升高，引起心率血压的极具波动，增加患者术后并发症的发生。

综上所述，在神经外科开颅手术术后更换气管导管为喉罩，能够更好的维持血流动力学的稳定，降低颅内充血，同时减少苏醒期呛咳反应的发生。这为神经外科手术降低术后并发症提供了一种新的措施，尤其是对于术前有长期高血压病史的患者来说更有益处。

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收稿日期：2018-9-20；修回日期：2018-10-2

編辑/杨倩