老年股骨转子间骨折的手术治疗方法

蒋俊良

摘 要：股骨转子间骨折常见于老年骨质疏松患者，其严重危害老年患者的生活质量及预期寿命，随着社会老龄化的进程，股骨转子间骨折的发病率呈逐年上升趋势，其危害性亦日趋明显。现治疗方法多样，各方法各有优缺点。为此，本文对老年股骨转子间骨折的手术治疗方法进行综述。

关键词：股骨转子间骨折；老年人；骨质疏松；手术方法

中图分类号：R683.42 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.017

文章编号：1006-1959（2018）23-0058-03

Abstract：Intertrochanteric fractures of femurare common in elderly patients with osteoporosis， which seriously endanger the quality of life and life expectancy of elderly patients. With the process of social aging， the incidence of intertrochanteric fractures of femuris increasing year by year， and its harm is becoming increasingly obvious. There are various methods of treatment， and each method has its own advantages and disadvantages. Therefore， the research progress of intertrochanteric fractures in the elderly is reviewed in this paper.

Key words：Intertrochanteric fractures；Elderly people；Osteoporosis；Surgical methods

股骨转子间骨折（intertrochanteric fractures of femur）常见于老年骨质疏松患者，其严重危害老年患者的生活质量及预期寿命，随着社会老龄化的进程，股骨转子间骨折的发病率呈逐年上升的趋势，其危害性亦日趋明显。由于患者长期卧床，更易导致多种危及生命的严重并发症，病死率极高。研究指出，10%～20%的患者会在发病后1年内出现死亡，现大多数学者均提倡早期手术以减少并发症及死亡率[1]。本文对老年股骨转子间骨折的手术治疗方法进行综述。

1骨折特点

股骨转子间骨折好发于老年骨质疏松患者，常由间接暴力所致，身体发生旋转，患肢过度外展或内收时摔倒导致骨折，或受直接外力撞击大转子发生。股骨转子部位血供丰富，通常不会有股骨头缺血坏死与骨不愈合等情况出现，但治疗不当容易发生髋内翻。同时，而随着老年人身体机能的下降，其多伴发骨质疏松及内科疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，虽然保守治疗可获得骨折愈合，但需进行长时间卧床，会显著增加深静脉血栓、肺部感染、尿路感染、压疮发病率，保守治疗下患者第1年的病死率可达23%～34%[2]。因此，国内外已将手术治疗列为老年股骨转子间骨折为首选治疗方式，且应在伤后尽早实施手术[3]。

2常用分型

关于股骨转子间骨折的分型方法很多，常用有以下十种：Evans分型（1949年），Boyd-Griffin分型（1949年），Ramadier分型（1956年），Decoulx & Lavarde分型（1969年），Ender分型（1970年），Tronzo分型（1973年），Jensen分型（1975年），Deburge分型（1976年），Briot分型（1980年），AO分型（1981年）。现最常使用的为AO分型、Evans分型、Jensen改良的Evans分型。AO分型将股骨转子间骨折归类到其系统的骨折分型中，列为A型骨折；同时，AO分型对骨折的解剖学形态进行了分类，并且在此基础上对内固定材料的选择以及预后进行了预判，且便于进行统计学分析。Evans分型将根据骨折线将股骨转子间骨折分为顺转子型和反转子型。该分型考虑到骨折后的初始稳定性，以及复位后的稳定与否，因此其自1949年提出后，至今仍有廣泛的应用。Jensen为了增加骨折复位后稳定性的预测，基于大小转子是否受累、复位后能否稳定将其分为5型，提出了改良的Evans分型，在该分型认为：大小转子骨折块越多，骨折的稳定也就越低。

3手术治疗方法

3.1动力髋螺钉 动力髋螺钉（dynamic hipscrew，DHS） 主要是根据AO的固定理念所设计，其由螺钉加钢板构成，螺钉可在套筒内移动，这样既到加强的作用，又起到了滑动的作用。DHS作为髓外固定的代表，具有良好的滑动加压及持续的静态加压两种动力，可以有效的刺激骨折骨折愈合，对于稳定性骨折的疗效得到了肯定。同时，其手术操作简单，价格便宜，固定稳固[4]。很长一段时间是老年股骨转子间骨折固定的首选，能够满足大部分患者的需求[5]。但DHS抗旋转功能较弱，对于不稳定骨折失败率较高[6]，特别是对于反转子间骨折，其治疗失败率甚至高达56%。主要因为DHS的抗旋转能力比较弱，其本身主钉较粗，作用的力臂较长，容易导致切割股骨头情况出现，继而影响股骨周围颈血运。目前，国内外学者普遍认为DHS的最佳适应症是AO分型中的A1型骨折。

3.2动力髁螺钉 动力髁螺钉（dynamic condylar screw，DCS） 最早设计用于股骨远端骨折的治疗，后来经过多次改进后用于股骨近端骨折。DCS继承了DHS滑动加压的优点，并在设计上弥补了DHS在治疗外侧壁骨折时的不足。DCS的侧板相当于对股骨外侧皮质起到了重建的作用，DCS角度为95°，入点较高，另外可通过钢板拧入1～2枚拉力螺钉至股骨距部位，其固定牢固程度大大提高，增加了螺钉对松质骨的把持力，由于应力的分散，减少了切割，因此可用于反转子间骨折的固定，且存在独特优势。但是由于DCS属于髓外偏心固定，如果股骨内侧皮质不完整，早期下地可能导致内固定失败。同时，其仍存在术中切口大、股骨颈骨量损失较多以及滑动过程中出现股骨颈短缩等不足。

3.3股骨近端防旋髓内钉 股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是在股骨近端髓内钉（PFN）的基础上改进的髓内固定系统，其独特的防旋刀片设计尤其适用于老年骨质疏松患者的股骨转子间骨折[7]；同时，主钉具有6°解剖型外翻角，符合人体解剖学原理，利于插入。由于PFNA使用的螺旋刀片锁定技术取代了以前的螺钉固定，其螺旋刀片采用敲击置入，同时其直径是逐渐增加的，从而确保填压骨质。其抗切出、抗旋转稳定性以及抗内翻能力均得到增强，可防止术后“z”效应的发生。同时，由于其只需通过敲击置入一枚螺旋刀片，其手术时间及术中出血量较其余内固定材料均明显减少，手术操作简单易行，围手术并发症低、功能恢复佳[8]。PFNA也有一定的局限性，其早期设计针对欧美人种，亚洲人种股骨近端解剖结构较欧美人种有所差异，主要表现为股骨大转子高度较低，股骨外偏角转折点较高，因此，其用于大转子粉碎骨折的患者操作上存在不便，特别是合并外侧壁粉碎的患者，稳定性不如InterTan系统。

3.4股骨近端髓内钉InterTan系统 InterTan系统是新一代的股骨近端髓内钉固定系统，于2005年由Smith&Nephew;公司设计生产的第四代股骨近端髓内钉，InterTAN独特的联合拉力螺钉组合，提供了术中即时旋转稳定性和线性加压作用，其组合钉在头颈部组合成椭圆形结构，提供了长期抗旋稳定作用。这种交互锁定的类双钉设计，在完全避免了双钉系统“z”字效应发生的同时，显著提高了头钉的抗旋转功能，具有显著的加压效果[9]。同时，两枚螺钉交锁设计，所占股骨颈的空间较PFN小，降低了置钉的难度，减少了股骨颈血供的破坏，减少了股骨头坏死的几率。主钉远端的分叉开槽设计，最大程度降低远端截面的刚性，减少髓内钉远端周围应力骨折发生的风险。InterTan可用于外侧壁不完整及反转子间骨折的固定，固定可靠，内固定失效率低，稳定性高于其余髓内固定系统。但是，InterTan也存在不足，其置入时操作相较PFNA稍复杂，手术时间和术中出血量明显增加[10，11]。

3.5人工髋关节置换 人工髋关节置换术是治疗不稳定型股骨转子间骨折的一种有效的手术方式，尤其对于Evans-Jensen Ⅴ型，此类患者术中骨折复位较为困难，内固定物选择较为困难，内固定初始稳定性较差，因骨质疏松导致的内固定物松动，导致内固定手术失败可能性增大，人工髋关节置换术后方便护理，手术后患者可早期下床活动，减少卧床时间、死亡率及并发症发生，显著提高生活质量[12-15]。但是，由于股骨转子间骨折端血供良好，有很好的愈合能力，而人工髋关节置换需重建大小转子，手术难度高、创伤大、手术时间长、术中出血量大，对患者的基础情况要求相对较高，一旦失败后果严重，目前很多学者将其作为内固定失败后的补救手术[16]。在人工髋关节的选择上尽量选取生物型髋关节假体，因其并发症发生率及总病死率远高于生物型假体，但髋关节功能与生物型假体无显著差异[17]。关于半髋关节置换或全髋关节置换术的选择上，半髋关节置换具有手术时间更短、术中出血更少的优点。

4手术时机

由于老年股骨转子间骨折患者多合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，入院对这些基础疾病进行调整需耗费较多时间，但是贸然手术又会加重患者围手术期风险，这是相对矛盾的。各类关于手术时机对并发症或是死亡率的研究均建议在尽可能的情况下早期手术。有研究指出，急诊手术在手术时间、术中出血、住院时间、住院花费、髋关节功能、术后并发症发生率方面具有明显的优越性，但急诊手术并没有减少患者死亡率[18]。然而，有研究显示，老年股骨粗隆间骨折在伤后24 h内进行手术作为一项独立因素可以降低肺部并发症、住院时间[19]，老年髋部骨折在24 h以后进行手术的死亡率较24 h内进行手术上升4.5倍。伤后48 h内手术治疗老年股骨转子间骨折，能缩短手术时间及住院时间，减少术中出血量，降低住院费用，有利于患者早期功能锻炼，可以减少术后并发症的发生，促进髋关节功能的恢复，但对死亡率并无明显影响[20]。亦有研究显示，手术时机与患者术后30 d内的死亡率无关[21]。

5展望

股骨转子部位血供丰富，骨折愈合率高，但保守治疗制动时间长、并发症多，现主流的首先治疗方式仍是手术。手术内固定材料选择多樣，根据各患者全身情况及骨折类型最适宜的内固定材料，给予精确复位内置物位置及术中细节操作，才能保证患者得到满意的临床结果。手术时机的选择上应遵循排外手术禁忌的前提下尽早手术。目前针对不同内固定材料用于老年转子间骨折的最佳手术时机尚存在争议，远期可进行大样本的临床研究解决这一难题。

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收稿日期：2018-9-24；修回日期：2018-10-1

编辑/张建婷