肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者内镜诊疗时机和影响因素的分析

王志远 高 峰

新疆维吾尔自治区人民医院消化科(830001)

背景：食管静脉曲张破裂出血(EVB)是肝硬化失代偿期最严重的并发症之一，早期内镜诊疗对患者预后有重要意义。然而目前急诊内镜时机尚未完全统一。目的：探讨EVB患者内镜诊疗时机以及急诊内镜时间>24 h的影响因素，为优化诊疗流程提供理论依据。方法：纳入2010年1月—2016年6月新疆维吾尔自治区人民医院收治的124例EVB患者，依据急诊内镜时间分为急诊内镜组(12～24 h)和择期内镜组(>24 h)，回顾性分析两组的临床资料，应用二元Logistic回归分析影响急诊内镜时间>24 h的因素。结果：急诊内镜组与择期内镜组的学历、对EVB的了解、家庭成员、非工作日就诊、住院天数、住院费用、死亡率、外院二次转运时间、获取知情同意时间相比差异均有统计学意义(P<0.05)。二元Logistic回归分析结果显示，急诊内镜时间>24 h的危险因素为对EVB不甚了解(OR=4.644，95% CI：1.206～17.888,P=0.026)、家庭成员众多(OR=5.895，95% CI：1.115～31.171，P=0.037)、非工作日就诊(OR=3.653，95% CI：1.297～19.487，P=0.014)、获取知情同意时间(OR=1.391，95% CI：1.115～1.687，P=0.005)。结论：血流动力学稳定的EVB患者最好在出血后24 h内接受内镜诊疗。对EVB了解较少、家庭成员众多、非工作日就诊、获取知情同意时间增加延长了EVB患者急诊内镜的时间，因此应进一步加强相关知识的宣传，优化非工作日EVB的诊疗流程，使患者利益最大化。

食管静脉曲张破裂出血(esophageal variceal bleeding,EVB)是消化内科最常见的急症之一，病死率极高，尽早控制出血对肝硬化患者的远期预后和降低死亡率至关重要[1-3]。随着消化内镜技术的不断发展，静脉曲张出血的疗效获得明显改善[4]。目前，内镜下曲张静脉套扎术(endoscopic variceal ligation,EVL)、内镜下硬化剂注射治疗(endoscopic variceal sclerosis,EVS)已成为控制急性静脉曲张性出血的一线疗法，疗效确切[5-6]。内镜诊疗时机对患者的临床结局会产生不同的影响，现行指南推荐应在急性静脉曲张破裂出血的12～24 h内行内镜诊疗，以期尽早明确出血部位，实施镜下止血[7]。然而EVB病情往往十分凶险、内镜诊疗流程比较复杂、影响因素众多，故不同国家、不同地区、不同医院的急诊内镜时间不尽相同，部分病例仍无法达到指南的要求[8]。针对不同地区的具体情况优化急诊内镜的诊疗流程，是目前改善EVB的至关重要的问题。本研究通过回顾性分析成功行急诊内镜诊疗的EVB患者的临床资料，旨在了解新疆地区急诊内镜诊疗状况及其影响因素，从而为优化本地区EVB急救流程提供临床依据。

对象与方法

一、一般资料

选取2010年1月—2016年6月在新疆维吾尔自治区人民医院消化科、肝病中心住院并成功行急诊内镜诊疗的EVB患者。纳入标准：①根据相关指南[9]，明确诊断为肝硬化的患者，且病历资料完整；②胃镜检查明确有食管静脉曲张的患者；③因呕血、黑便、周围循环衰竭症状而急诊入院的患者；④患者或家属能提供患者个人情况。排除标准：①合并有严重胃底静脉曲张破裂出血的患者；②心、肺、肾功能不全，有胃镜操作禁忌证的患者；③急性非静脉曲张破裂出血的患者；④合并有恶性肿瘤、全身性疾病(弥散性血管内凝血、血液系统疾病)导致出血的患者；⑤拒绝签署内镜诊疗同意书的患者。最终共124例患者入选。本研究方案经新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会批准通过。

二、控制活动性急性出血

患者入院后严密监测生命体征、禁食禁水、保持气管通畅、积极纠正低血容量性休克、止血、预防感染、纠正电解质酸碱平衡紊乱、防止肝性脑病。①维持血流动力学稳定，使血红蛋白(Hb)>70 g/L，收缩压90～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；脉搏<100次/min；尿量>40 mL/h；患者神志清楚或好转，无明显脱水貌；②降低门静脉压力：奥曲肽(Novartis Pharma Schweiz AG)首剂负荷量50 μg静脉滴注后，以50 μg/h静脉滴注维持；③使用质子泵抑制剂(PPI)：对于病情危重的EVB患者，常规使用艾司奥美拉唑(阿斯利康制药)、泮托拉唑(德国Takeda GmbH)80 mg/d静脉滴注，难以控制的静脉曲张出血以8 mg/h持续静脉滴注。

三、方法

通过详细询问患者及其家属，并结合医院电子病历系统收集患者的基本信息，包括性别、年龄、族别、文化程度、对EBV的认识程度、家庭成员数量、就诊时间、实验室检查、Child-Pugh分级、Blatchford评分、MELD评分、外院二次转运时间、入院病情评估时间、内镜室准备时间、获取知情同意时间。根据指南[7]，将EVB患者分为急诊内镜组(12～24 h)、择期内镜组(>24 h)，比较两组患者的临床资料，并探讨影响急诊内镜时间>24 h的因素。

Child-Pugh分级以胆红素(TBIL)、白蛋白(ALB)、凝血酶原时间(PT)、腹水和肝性脑病作为评价指标，其中A级5～6分，B级7～9分，C级10～15分[10]。Blatchford评分[11]：行内镜检查前评估患者是否需要输血、内镜检查、手术等后续干预措施，包括收缩压、血尿素氮、Hb、其他表现(脉搏≥100次/min、黑便、晕厥、肝脏疾病、心力衰竭)等4个方面，总分为0～23分，其中≥6分为中高危，<6分低危。MELD评分[12-13]：该模型以肌酐(Cr)、国际标准化比率(INR)、TBIL结合肝硬化病因来评价慢性肝病患者肝功能储备以及预后，>17分为首次静脉曲张出血的危险因素。食管静脉曲张严重程度[14]：轻度(G1)：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征；中度(G2)：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征，或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，但无红色征；重度(G3)：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征，或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状(不论是否有红色征)。内镜下止血疗效评估指标：止血成功率：术后72 h无活动性出血的相关证据；近期再出血率：术后72 h～2周内再次出血的发生率；远期再出血率：术后6个月以上再次出血的发生率；术后并发症：包括胸痛、吞咽困难、溃疡形成、狭窄、穿孔、发热(以肺部感染多见)；死亡率：出血治疗6周内死亡者所占的比例。外院二次转运时间：患者在当地医院首诊并接受治疗后由120送至我院急诊科的时间；入院病情评估时间：急诊科接诊，完成APACHEⅡ评分量表以及消化科医师会诊的时间；获取知情同意时间：消化科会诊医师向患者及其家属交代病情，签署急诊内镜知情同意书的时间；内镜室准备时间：消化科会诊医师通知急诊手术医师和内镜室医护人员，完成术前准备的时间。对所有患者进行1个月、6周、3个月、6个月以上的随访，记录患者的临床资料。

四、统计学分析

结 果

一、EVB患者的基线特征

124例患者急诊内镜时间达标率为49.2%(61/124)。两组患者的性别、年龄、族别、入院实验室检查(Hb、PT、INR、Cr、ALB、ALT、AST、TBIL)、Child-Pugh分级、Blatchford评分、MELD评分、静脉曲张程度相比差异无统计学意义(P>0.05)，而学历(χ2=10.723，P=0.001)、对EVB有所了解(χ2=4.740，P=0.029)、家庭成员众多(χ2=8.330，P=0.004)、非工作日就诊(χ2=15.981，P=0.000)相比差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

二、疗效观察

两组采用EVL术式、止血成功率、远期再出血率、术后并发症率相比差异无统计学意义(P>0.05)，而出血部位检出率(χ2=4.492，P=0.034)、近期再出血率(P=0.026)、住院天数 (t=-2.672，P=0.010)、住院费用(t=-2.291，P=0.026)、死亡率(χ2=4.007，P=0.045)相比差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

三、就诊流程和时间的比较

两组患者入院病情评估时间、内镜室准备时间相比差异无统计学意义(P>0.05)，而外院二次转运时间(Z=-7.008，P=0.000)、获取知情同意时间(Z=-9.628，P=0.000)相比差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

四、影响急诊内镜时间>24 h的因素

以急诊内镜时间超过24 h为因变量，两组患者基线特征中有统计学意义的因素作为自变量，行二元Logistic回归分析。结果显示，对EVB不甚了解(OR=4.644，95% CI：1.206～17.888，P=0.026)、家庭成员众多(OR=5.895，95% CI：1.115～31.171，P=0.037)、非工作日就诊(OR=3.653，95% CI：1.297～19.487，P=0.014)、获取知情同意时间(OR=1.391，95% CI：1.115～1.687，P=0.005)为导致急诊内镜时间>24 h的危险因素(表4)。

讨 论

肝硬化食管静脉曲张的治疗以一级预防、二级预防以及急诊止血为主，正确掌握急性出血的治疗方法对改善EVB患者的预后和生存率有重要意义。近年大量研究[15-17]证实单纯使用药物治疗仅对轻-中度静脉曲张性出血有效，对重度静脉曲张性出血的疗效差，而急诊内镜能有效控制不同程度EVB患者出血的情况，使患者获得最大的受益。本研究中，急诊内镜组和择期内镜组均有较高的止血成功率，分别为95.6%和97.1%，所有手术均由消化科高年资医师操作完成，具有丰富的临床经验，能迅速、准确地发现出血部位，可结合实际情况选择合理术式，且心理素质过硬，这些均是手术成功的重要保障。急诊内镜组与择期内镜组的远期再出血率、术后并发症率相比差异无统计学意义，说明内镜下治疗能有效控制急性出血，降低远期再出血风险。但急诊内镜组的近期再出血率显著高于择期内镜组，分析原因可能有以下几个方面：活动性出血患者门静脉压力持续高水平，血流动力学有所改变；门静脉海绵样变或血栓形成，会进一步增高门静脉压力，增加近期再出血风险；EVS近期再出血主要是穿刺痂皮脱落、黏膜糜烂溃疡所致，而EVL套扎后的溃疡通常较小，且位置比较表浅，出血风险相对较低；急诊内镜下治疗虽能闭塞曲张出血的静脉，但不能逆转门静脉高压的状态、不能延缓疾病的发展，同样会有其他侧支循环的开放、新生血管的形成，若血管破裂可导致再次出血。

表1 两组患者基线特征比较

表2 两组疗效观察

表3 两组就诊流程和时间的比较[M(P25,P75),h]

表4 急诊内镜时间>24 h影响因素的Logistic回归分析结果

本研究结果显示急诊内镜组住院天数、住院费用和死亡率均明显低于择期内镜组，考虑与尽早控制出血有关，可节约成本，减轻患者的经济负担，且疗效确切。这与陈琰等[18]的研究结果相一致。有研究[19]给予EVB患者入院后12 h内行急诊内镜检查，其6周后死亡率为27%，显著低于择期内镜组的52.8%。多项研究指出，急诊内镜时间超过15 h会增加患者再出血和死亡的风险[20-22]。然而目前EVB的最佳内镜诊疗时机尚未统一，国内外指南存在较大差异。2015年BavenoⅥ共识[23]和英国肝硬化指南[24]均推荐EVB患者应在发生出血的12 h内行急诊内镜检查。在国内实际的临床工作中，随着2015版指南的更新，急诊内镜时间由原来的48 h修订为出血后12～24 h内。因此，基于急诊内镜的疗效和预后，血流动力学稳定的EVB患者应尽早接受内镜诊疗，最佳时机应在出血后 24 h 内。

影响急诊内镜时机的因素众多，导致临床实践中接受内镜诊疗的时机与指南要求之间存在一定差距，在国内尤为显著。洪军波等[25]的研究显示，58.4%的EVB患者在出血24 h后行内镜检查，达标率仅为41.6%。本研究中，EVB患者接受急诊内镜检查的时间有所延长，仅49.2%的患者于出血后24 h内接受急诊内镜检查，与指南的要求仍有较大差距。

大量研究[26-28]表明，节假日就诊对EVB患者急诊内镜诊疗时机、医院急救流程会产生不同程度的影响。本研究中，对EVB不甚了解、家庭成员众多、非工作日就诊、获取知情同意时间是影响急诊内镜时间>24 h的独立危险因素。首先，节假日时，内镜操作医师和内镜室人员并非全天侯在医院值班，相关人员到位、协调花费的时间势必长于工作日。其次，对EVB不了解的患者出现呕血、黑便时常不以为意，当症状难以控制时才会前往医院就诊，延长了诊疗时间。再次，随着各级医院医疗水平的不断提高，加上生长抑素及其类似物、PPI的广泛使用，使EVB得到了一定的控制。部分患者在症状改善后未进一步行内镜下治疗，仅当活动性出血难以控制，当地医院无法开展内镜下诊疗时才转往上级医院，延长了急诊内镜诊疗的时间。最后，患者家属过多，决断困难，导致获取知情同意的时间延长，也在一定程度上影响了急诊内镜的时间。新疆是一个多民族聚居的地方，少数民族占半数以上，其子女和兄弟姐妹较多，一方面对疾病认识程度不够，不能立即接受专业的指导和建议；另一方面，家属作出决断往往需家庭所有成员共同商议，导致错过急诊内镜最佳的时间窗。此外，经济基础差、语言沟通障碍可能也在一定程度上影响了EVB的治疗，但需进一步研究论证。

总之，无论在发达国家还是发展中国家，EVB的急诊内镜时间与指南要求还存在一定差距。本研究探讨了新疆地区EVB急诊内镜诊疗的现状，结合地区特点，需向大众宣传EVB的危险性以及急诊内镜的必要性，加强各级医院间的协作能力，提高诊疗水平和治疗条件，优化非工作日诊疗流程，尽可能达到指南要求，以期最大程度地提高临床诊疗效益，减少并发症和不良事件的发生。