Mini-CEX对医学生临床技能影响的对比研究※

葛文姝 邓跃毅

（上海中医药大学附属龙华医院肾内科，上海 200032）

传统中医内科学的教学注重理论知识的传授，以病证、治疗经验的教学为主，很少启发学生的自主思维能力，因而经常在教学中出现理论与临床实践脱节的现象，这种传统教学方法具有局限性，学生处于被动接受状态，存在自主学习能力较差，学生积极性不高等问题。教师在教学过程中往往出现力不从心，不了解学生掌握知识情况等。Mini-CEX（mini Clinical Evluation Exercise）[1]是美国内科医学会 （American Board of Internal Medicine，ABIM） 用来评价住院医师临床技能并且具有教学功能的考评和教学工具，在国外已应用于医学生及住院医师的培训和轮转考核。Mini-CEX评估能够有效地让学生占据临床实践的主体地位，对实习学生的临床判断能力和自主学习水平有积极影响。从实习带教医生的角度来看，Mini-CEX能够提升临床教学的积极影响力，提高医学生的人文关怀缺失意识。我院开始Mini-CEX考核已有数年，目前已广泛运用于医学生、住院医师规范化培训、专科医师规范化培训之中，通过数年实践已初具成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月—2017年12月肾内科轮转医学生共20名，其中男8名，女12名；平均年龄21岁；每人共轮转2个月。入科后先进行Mini-CEX考核，记录成绩；之后进行培训，培训4周后再次考核并比较2组间临床判断、体格检查。

1.2 研究内容 根据Mini-CEX量表从7个方面进行评价：面谈技巧、体格检查、专业素质、临床判断、沟通能力、组织效能、整体表现；每个项目分3个等级；1～3分为待提高，4～6分为合格，7～9分为优秀。我们取临床判断、体格检查两方面和临床运用相关的进行研究对比。受试者均在日常临床工作的情况下进行考核，医疗行为结束后再告知受试者，并填写测试表格，时间为20～30 min，其中15～20 min为考核时间，其它为临床带教医生打分用时。Mini-CEX在临床教学中往往侧重于多方面、人文等的综合评分，由实习医师对患者或选择的病例进行临床模拟问诊、体检、诊断，带教老师在对实习学生与患者的沟通和交流进行观看后，进行10 min左右的点评与建议，之后再对Mini-CEX考核表进行评分。除此之外，带教老师通过考核结果了解到学生薄弱环节并在之后的临床教学过程中有针对性地加强该方面的教学，待学生出科之前再次用Mini-CEX测评。在Mini-CEX的评分方面，由总带教老师亲自担任考核指导组长，保证研究评分中的评分公开、公平性，保证整个评价过程科学、有效、真实。指导小组成员由2位带教医生为主体，具体对该次实习学生的临床实践、理论学习、人文关怀等进行教学。在评分开始前必须由考核指导组长对组内2位带教医生进行Mini-CEX相关的指导学习，使带教医生能够对Mini-CEX评分的内容、涵盖方面以及评分要点等把握清晰[2]。

1.3 统计学方法采用SPSS 16.0统计软件，进行卡方检验，P〈0．05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 2组医学生前后成绩对比 （x±s，分）

由表1可知，P〈0.05。医学生参与Mini-CEX对于临床技能有明显提高。

首次与出科2次考核结果来看，实习医师从体格检查、临床判断、面谈技巧均有显著分值提高（P〈0．05），每个单项平均分都提高1分以上。78%医学生表示在Mini-CEX考核之前虽然进行过问诊、体格检查系统培训，但是临床遇到真实患者时仍会有紧张、不知所措的情况，通过系统培训及初次Mini-CEX考核，84%医学生了解了临床收治病人时的要点和要求，并有一部分在收治患者过程中有了一定的临床内科思维。另外65%医学生表示通过Mini-CEX考评会更加重视临床与患者沟通过程中的说话方式、技巧，注重人文关怀。

3 讨论

上海中医药大学作为全国首家参与规范化临床培训的试点大学一直致力于如何更好地培养优秀医学人才。大学有7家附属医院，而龙华医院为附属医院之中综合实力相对较强的医院，从建校至今一直承担教学工作，每年都有大量医学生、进修医师、研究生、规培医师从医院出站，为各家医院输送优秀中医人才。丁氏流派属孟河医派四大家之一，丁甘仁是其代表人物，丁甘仁学成后曾经先后在武进孟河以及无锡、苏州行医，后来从苏州到上海，不久即名誉沪上，播誉四方，为培养人才而开设中医专门学校，传人遍布国内外，上海龙华医院肾病科创始人徐嵩年教授就为丁氏传人。龙华医院肾病科在数十年的临床实践中，对徐嵩年教授的内科学术思想进行提炼与升华，并结合陈以平教授的学术经验，形成优势病种的诊疗方案，发扬丁氏内科学在肾脏病领域中的特长。龙华医院肾病科现为国家中医药管理局肾病重点专科及肾病综合征协作分组组长、国家药品临床试验机构中医内科肾病专业、上海市中医特色专科（中医肾病专科）、上海中医药大学优势学科、上海中医药大学中医临床优势专科、上海市中医临床优势专科。已有国家中医药管理局中医肾病病理三级科研实验室。目前科室共有病床112张，血透机60台，年门诊量超过11万人次，是龙华医院3个重点科室之一，同时是国内中医肾病界唯一在JASN、KI、AJKD上均有论文发表的单位。在国内外发表论文300余篇，获得国内外20余项专项课题支持。2016年获得国家科学技术进步一等奖及上海市科学技术进步一等奖。经历数十年临床教学带教工作，教学经验丰富。目前科室开展多项教学探索和实践工作改善教学质量。

传统教学模式以老师教授学生听课为主，而Mini-CEX主要是以学生实践为主，事后老师再指出其不足之处，教师不再是传统模式下的“传道者”，而是“医学生知识构建的促进者”。本研究也对进行入组的医学生进行问卷调查，78%医学生表示在Mini-CEX考核之前虽然进行过问诊、体格检查系统培训，但是临床遇到真实患者时仍会有紧张、不知所措的情况，通过系统培训及初次Mini-CEX考核，84%医学生了解了临床收治病人时的要点和要求，并有一部分学生在收治患者过程中有了一定的临床内科思维。另外65%医学生表示通过Mini-CEX考评会更加重视临床与患者沟通过程中的说话方式、技巧，注重人文关怀。

Mini-CEX[3]是美国内科医学会发展并推荐的一种评价住院医师临床能力的测评工具。包括观察和评价医师的知识、技能、对患者态度、人文关怀和带教医师及时反馈。美国医学教育部门认为住院医师的应该掌握六大核心能力：患者照顾、医学知识、基于实践的学习和提高、人际关系与沟通技巧、职业精神、在医疗系统中的执业能力。Mini-CEX教学方法围绕这6项能力设定了7项评价目标，分别为：（1）医疗面谈技能（Medical Interviewing Skills）。（2）体格检查技能（Physical Examination Skills）。（3）专业态度（Humanistic Qualities/Professionalism）。（4）临床判断（Clinical Judgment）。（5）沟通技能（Counseling Skills）。（6）组织效能（Organization/Efficiency）。（7）整体临床胜任能力（Overall Clinical Competence）。Mini-CEX以7项评估项目为指引，有别于只重视采集病史、体格和理化检查、诊断、治疗的传统临床培训和评估模式，更加注重人文关怀，能深入患者的心理甚至家庭的各个层面，能够促成和谐的医患关系，不仅有助于提高医疗服务质量，更能减少医疗纠纷的发生。

在如今医患矛盾日益加重的今天，对医学生的培训和教学比以往更加严峻，许多医学生失去很多临床实践的机会，因此，如何更有效而不影响正常临床医疗工作的教学方法会更加受到教师和学生们的欢迎。Mini-CEX作为美国一项比较成熟的考评方法，从多角度、各方面考评学生，让学生认识到临床技能和沟通技巧的不足，从而更好地教学相长，值得推广。