地佐辛与曲马多用于骨科术后自控镇痛临床效果的比较
2018-12-24何满韩嫱张咸伟
何满 韩嫱 张咸伟
[摘要]目的 比较地佐辛与曲马多用于骨科术后患者自控镇痛（PCA）的效果。方法 选择2017年1～5月在本院行全麻下下肢长骨骨折手术患者100例，按照随机数字表法分为地佐辛组（D组）50例，曲马多组（Q组）50例。D组术后采用地佐辛+舒芬太尼镇痛，Q组术后采用曲马多+舒芬太尼镇痛。比较两组患者在不同时间点疼痛视觉模拟量表（VAS）评分，自控镇痛（PCA）按压次数以及PCA药物用量，镇静评分，不良反应发生率以及满意度。结果 两组患者术后静止和运动状态下各时间点的VAS评分、术后不同时间点的PCA按压次数、PCA药物用量，镇静评分、满意度评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；D组患者术后恶心呕吐（PONV）发生率低于Q组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 地佐辛与曲马多用于骨科术后的PCA效果相似，但其PONV发生率较低。
[关键词]地佐辛；曲马多；骨科手术；疼痛；术后；镇痛；自控镇痛
[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）9（b）-0118-04
[Abstract] Objective To compare the effect of Dezocine and Tramadol used in postoperative patient-controlled analgesia in department of orthopedics. Methods A total of 100 patients with lower extremity long bone fracture underwent general anesthesia in our hospital from January to May 2017 were selected， and they were divided into the group D （50 cases） and group Q （50 cases） according to the random number table method. Group D was treated with Dezocine plusing Sufentanil for analgesia， while the group Q was treated with Tramadol and Sufentanil after operation. Pain visual analogue scale （VAS）， PCA compression times， PCA dosage of drugs at different time points， sedation score， incidence of adverse reactions and satisfaction degree were compared between the two groups. Results There were no significant differences in VAS score at different time points in the state of rest and movement after operation， PCA compression times and PCA dosage of drugs at different time points after operation， sedation score and satisfaction score between the two groups （P>0.05）. The incidence of postoperative nausea and vomiting （PONV） in the group D was lower than that in group Q， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Dezocine and Tramadol have similar PCA effect on after orthopaedic surgery， but the incidence of PONV is lower.
[Key words] Dezocine； Tramadol； Orthopaedic surgery； Pain； After operation； Analgesia； Patient-controlled analgesia
術后疼痛作为术后常见并发症，严重影响患者的心理以及身体康复[1]。骨科长骨骨折手术伤口大且异物植入后常引起术后剧烈疼痛。地佐辛、曲马多是近年来术后患者自控静脉镇痛（patient control intravenous analgesia，PCIA）的常见药物，因为两者的镇痛效果确切，不良反应较少而被广泛应用[2-3]。本研究比较地佐辛与曲马多用于骨科术后镇痛的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2017年1～5月在我院行全身麻醉下下肢长骨骨折手术的患者100例，将其随机分为D、Q组，每组50例。D组术后采用地佐辛+舒芬太尼镇痛，Q组术后采用曲马多+舒芬太尼镇痛。年龄18～65岁，ASAⅠ～Ⅱ级，18 kg/m2
1.2方法
麻醉方法和过程：入手术室后常规监测无创血压（BP）、心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）全麻诱导选择右美托咪定（Dexmedetomidine Hydrochloride，江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：1710 18BP）0.5～1.0 μg/kg，舒芬太尼（Sufentanil，人福医药，批号：1170915）0.4～0.6 μg/kg，罗库溴铵（Rocuronium Bromide，批号：N003841）0.6～1.0 mg/kg，或者顺势阿曲库铵（Cisatracurium Besilate，江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：171104AK）0.2 mg/kg，异丙酚（Propofol，阿斯利康制药有限公司，批号：X17038A）2～3 mg/kg。麻醉维持采用异丙酚镇静，瑞芬太尼（宜昌人福，批号：6170701）镇痛，酌情追加肌松药。
术毕清醒拔管后，连接一次性静脉镇痛泵。镇痛泵的配方：D组为地佐辛（扬子江药业集团有限公司，批号：17091321）0.15 mg/ml+舒芬太尼0.75 mg/ml+托烷司琼（山东罗欣药业集团股份有限公司，批号：517032241）0.05 mg/ml+生理盐水稀释到200 ml。Q组为曲马多（德国格兰有限公司，批号：1170811）4 mg/ml+舒芬太尼0.75 mg/ml+托烷司琼0.05 mg/ml+生理盐水稀释到200 ml。根据患者的体重来调节镇痛泵的参数（背景剂量在1～2 ml/h，PCA剂量在1～2 ml/次，10 min内不能重复按压）。
1.3观察指标及评价标准
①两组患者术后静止和运动状态下的视觉模拟量表（VAS）评分，VAS评分标准：纸上面划1条10 cm的横线，横线的一端为0分，表示无痛；另一端为100分，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。②两组患者术后自控镇痛（PCA）按压次数以及PCA药物用量。③两组患者术后镇静评分（Ramasy镇静评分）：1分为不安静，烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，可以唤醒；5分为睡眠状态，对较强刺激才有反应，反应迟钝。④两组患者术后不良反应发生率：恶心呕吐（PONV）。⑤两组患者术后满意度评分：0分为非常不满意，1分为比较不满意，2分为一般，3分为比较满意，4分为满意，5分为非常满意。
1.4统计学方法
采用统计学软件SPSS 16.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者术后静止和运动状态下不同时间点VAS评分的比较
两组患者术后静止和运动状态下不同时间点的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
2.2两组患者术后不同时间点PCA按压次数以及药物用量的比较
两组患者不同时间点的PCA按压次数和药物用量比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
2.3两组患者术后Ramasy镇静评分的比较
两组患者术后Ramasy镇静评分均为（2.00±0.00）分，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4两组患者术后PONV发生率的比较
D组的PONV发生率（4.0%，2/50）低于Q组（22.0%，11/50），差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。
2.5两组患者术后满意度评分的比较
两组患者术后满意度评分均为（5.00±0.00）分，差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
骨科长骨骨折手术伤口大且异物植入后常常引起术后剧烈疼痛。良好的术后镇痛处理可以减少儿茶酚胺等应激性激素的释放，从而降低术后并发症发生率和死亡率[4]。目前我院术后镇痛采PCIA方案。PCIA因为不依赖实施者的操作技术能够实现个体化用药，能根据患者自身的需求最大程度地减少镇痛药的剂量同时提高患者的舒适度[5]。既往我们采用单纯舒芬太尼作为术后镇痛的药物，舒芬太尼是芬太尼的衍生物，静脉镇痛的效果是芬太尼的5～10倍，持续作用时间为芬太尼的2倍[6]，因此镇痛作用更强、起效时间更短、持续时间更长，是PCIA较为理想的镇痛药[7]，但其不良反应如胃肠道反应和嗜睡等临床多见[8]。为了减少术后镇痛的并发症，提高患者的舒适度，目前我院采用多模式镇痛方案。一方面可以通过多种机制取得良好的镇痛效果，另一方面还可以降低患者术后恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应的发生率[9]。地佐辛和曲马多联合舒芬太尼是我院用于骨科术后镇痛的药物。本研究结果显示，两组患者术后各时间点的VAS评分，PCA按压次数以及PCA药物用量差异均无统计学意义，提示两种药物用于骨科术后镇痛的效果确切，无明显差异。地佐辛组患者术后PONV发生率明显低于曲马多组，差异有统计学意义。
曲马多是一种中枢性镇痛药，具有独特的双重镇痛机制。通过两条途径完成，一条是通过激活μ受体，另一条是增强中枢内源性5-羟色胺和抑制去甲肾上腺素的再摄取而发挥镇痛效应[10]。两种机制具有镇痛的协同作用，镇痛效果满意。曲马多在推荐剂量内无呼吸抑制，个别患者会出现嗜睡、头晕、恶心、呕吐等不良反应[11]，其中恶心呕吐发生率高[12]。
地佐辛是阿片受体混合激动-拮抗剂。此类药物的特点是以镇痛作用为主，依赖性较小，呼吸抑制作用较弱。地佐辛对分布在大脑，脑干，脊髓的受体完全激动，产生脊髓镇痛，轻度的镇静和呼吸抑制[13]。其镇痛效果，起效时间和持续时间与吗啡相当[14]。地佐辛对μ受体部分激动，部分拮抗，不产生典型的μ受体依赖。因此，可使胃肠平滑肌松弛，降低恶心呕吐的发生率，同时地佐辛对δ受体活性较弱，不会产生烦躁焦虑感[15]。地佐辛在人体内吸收、分布迅速，表观分布容积大、半衰期长、清除缓慢，镇痛起效快、镇痛时间持久，同时降低了呼吸抑制和成瘾的發生率，对血压、心功能影响较小。其常见的不良反应为恶心、呕吐、眩晕、困倦，程度为轻微[16]。有研究显示，地佐辛联合舒芬太尼镇痛效果确切，不良反应小[17]，同时在老年人的使用过程中更为安全合理[18]。
综上所述，地佐辛和曲马多联合舒芬太尼用于骨科术后镇痛效果确切，无明显差异，地佐辛组的PONV发生率发生率明显低于曲马多组。
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