胆管探查术后肝脓肿利用内镜技术引流1例

陆军　倪杰　万亚锋　周立新　朱含章　贾忠

[摘要] 本文回顾一例胆道手术后形成肝脓肿的患者，该患者为49岁女性，肝左叶切除+胆总管探查术后出现原因不明的持续高烧、高胆红素血症。影像学检查提示肝右叶肝脓肿、局部胆道闭塞。经过大剂量抗生素治疗以及经皮肝穿刺引流术（PTCD）治疗无效后给予急诊行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和内镜鼻胆管引流术（ENBD）脓肿引流，结果疗效显著，患者一周后症状明显好转。提示ERCP和ENBD内镜技术可早期解决由于术后局部闭塞性胆道梗阻引起肝脓肿。

[关键词] 内镜逆行胰胆管造影；内镜鼻胆管引流术；化脓性肝脓肿；肝内胆管结石；胆管狭窄

[中图分类号] R575.4；R575.8 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2018）26-0141-03

Endoscopic drainage of liver abscess after bile duct exploration： A report of 1 case

LU Jun NI Jie WAN Yafeng ZHOU Lixin ZHU Hanzhang JIA Zhong

Department of Hepatobiliary Surgery， Affiliated Hangzhou First People's Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310006，China

[Abstract] This article reviewed a case of hepatic abscess following biliary surgery. This patient is a 49-year-old woman with persistent high fever and hyperbilirubinemia due to unexplained postoperative hepatic left lobectomy and common bile duct exploration. Imaging examination revealed liver abscess of the right lobe and local biliary obstruction. After high-dose antibiotic treatment and percutaneous transhepatic puncture drainage（PTCD） treatment failed， endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP） and endoscopic nasobiliary drainage（ENBD） drainage of the abscess was performed. The symptoms improved markedly. It is suggested that the endoscopic technique of ERCP and ENBD can resolve the liver abscess caused by obstruction of the biliary obstruction after operation.

[Key words] Endoscopic retrograde cholangiopancreatography； Endoscopic nasal biliary drainage； Suppurative liver abscess； Intrahepatic bile duct stones； Bile duct stricture

肝膿肿是细菌、真菌或阿米巴原虫等多种病原微生物引起的肝脏化脓性病变。其中细菌性肝脓肿最为常见，占80%以上，其多为多种细菌所致的混合感染（革兰阴性菌为主），阿米巴原虫性肝脓肿约占10%，而真菌性肝脓肿最少见，占比低于10%[1，2]。肝脓肿若不及时有效诊治，其病死率可高达10%～30%。一些特殊情况下的肝脓肿如处理不当更容易引起脓毒血症和多器官功能衰竭，如伴有糖尿病、恶性肿瘤、抗生素耐药、脓肿引流不充分以及一些手术（如胆管探查术等）后形成的肝脓肿[3，4]。大多数肝脓肿可以通过微创引流的方式治疗，如超声引导下经皮肝脓肿穿刺引流术（PTCD）[5，6]。对于少数肝脓肿较大的患者，影像学检查评估脓肿有破裂可能，或已穿破并引起脓胸、化脓性腹膜炎，在全身抗生素治疗的同时，需外科手术行脓肿切开引流；而对于肝脓肿切开引流后脓肿腔长期不塌陷闭合或是慢性厚壁性肝脓肿的患者则需行肝脓肿切除术或肝叶切除术[7，8]。然而，腹部手术后形成的肝脓肿目前国内外鲜有报道，此类型肝脓肿往往很难通过经皮穿刺引流的方式治愈。在此，本文将介绍一例肝内胆管结石术后肝脓肿通过内镜技术行脓肿引流的病例，分享诊疗经验。

1 病例资料

患者，女性，49岁，因“反复上腹痛伴黄疸高热2年”入院。患者2年来反复出现上腹部胀痛，并伴有反复皮肤巩膜黄染，畏寒发热，无恶心呕吐，无大便习惯及性状改变，无头晕头痛等不适。曾多次外院就诊，外院诊断为肝内胆管结石，给予多次抗炎、解痉等保守治疗后症状好转。查体：皮肤巩膜稍有黄染，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎结核等传染病史，曾于2年前因胆总管结石多次行胆总管切开取石术。有胆道结石家族史，其母亲及妹妹有胆囊结石病史。入院后上腹部CT及磁共振水造影（MRCP）检查显示左肝叶肝内胆管扩张，多处充盈缺损，考虑肝内胆管结石，并伴有右肝管狭窄和轻度扩张。明确诊断并排除手术禁忌证后，我院给予行全麻下左肝叶切除+肝管切开取石+T管引流术。手术顺利，术后给予抗炎、护肝、补液等对症支持治疗。术后3 d内患者无明显不适主诉，T管引流通畅，日均引流量300 mL。术后第4天起，患者突然出现寒颤高热，右上腹持续性钝痛。T管的引流量减少到约15 mL，性状较为浑浊。抽血检验结果提示：白细胞增多（峰值达19.3×109/L）、高胆红素血症（总胆红素峰值达到113 μmol/L，结合胆红素峰值为73.1 μmol/L）、持续性C-反应蛋白升高（>160 mg/L）、持续降钙素原升高（峰值达11.6 ng/mL）。

起初，很难确定发烧的确切原因，无法明确感染的具体部位。胆汁培养和血液培养均显示多种耐药菌，包括大肠杆菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌。给予强效抗菌药物（如替加环素、碳青霉烯类抗生素等）治疗均无效。上腹部CT复查发现右肝管狭窄上方的右肝叶出现一个较大病灶，考虑肝脓肿形成。遂立即行B超引导下经皮肝穿刺脓肿引流术（PTCD），但由于肝脓肿病灶内液化较少，PTCD导管置入肝脓肿后多次尝试脓液引流不成功。此外，T管引流液出现食物残渣和浑浊性液体。

2 结果

患者上述临床表现持续了近半个月无好转。再次CT复查发现脓肿较前增大，肝内胆管破裂，胆汁流入肝脓肿实质（封三图9A）。全院会诊讨论后，决定立即行内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）和内镜下鼻胆管引流术（ENBD）。术中，鼻胆管穿过右肝管狭窄处，置入脓腔，脓液得到充分引流（封三图9B、9C）。此后患者所有症状逐渐减轻，直至完全康复，复查上腹部CT见脓肿消失（封三图9D）。

3 讨论

肝脓肿是一种少见疾病。近十年来，许多先进的微创技术如PTCD得到了越来越广泛的应用[5，6]。然而，当仅有少量脓液积聚在肝脓肿的脓腔中时，不易用PTCD方式引流[7，8]。有时即使使用强效抗生素治疗，肝脓肿仍处于未液化状态[9]。

肝脓肿是各种原因导致致病菌波及肝脏引起的，而胆道相关因素是最常见的致病原因[10]。通过脓肿穿刺活检或者血、胆汁、脓液的细菌培养可明确是何种致病菌感染引起，从而可以选择针对性较强的抗生素抗感染[11，12]。抗生素使用需持续2～6周[13]。但大多数致病菌是耐药菌，从而导致肝脓肿好转缓慢。因此，与药物治疗相比，脓肿的有效引流显得更为重要[14]。

外科手术后形成的肝脓肿更为罕见，仅在肝移植、胰十二指肠以及肝门部胆管癌根治术等术后有相关报道[15-17]。本文所报道的因肝内胆管结石行左肝切除+胆管探查术后形成肝脓肿的病例尚无相关报道。因此，胆道手术后如患者出现不明原因的长时间高热不退时要考虑到肝脓肿形成的可能性。我们认为有三个临床特征可以帮助早期诊断[18]：①T管引流量突然减少；②体温持续超过39℃；③影像学检查发现肝脏新的病灶。

有多種原因会导致术后肝脓肿形成，其中最常见的是缺血性胆管炎和胆管狭窄[19]。此病例中，T管每日引流突然从大约200 mL减少至15 mL，随后食物残渣回流到胆总管。这种现象可能通过胆道和肠道之间的压力平衡失调来解释：闭合性右肝管狭窄导致其上游胆汁淤积从而形成局部胆管梗阻，引起胆总管压力下降，最后导致胆道的肠内容物返流和细菌污染[20]。

理论上，肝脓肿经过PTCD穿刺引流，大多可以逐渐恢复[21]。但实际上，很多早期的肝脓肿，由于脓腔内液化较少，经常导致穿刺引流失败。ERCP和ENBD技术广泛应用于胆道疾病的诊断和治疗，但在肝脓肿治疗上至今尚无相关报道[22]。在此病例中，鼻胆管通过右肝管狭窄进入脓肿实质，脓腔内的脓液迅速排出。2周后患者痊愈，所有症状均消失。因此，我们认为利用鼻胆管进行二级胆管引流的方法是有效可行的。

由此病例可以总结出以下临床经验：①多学科专家团队（放射科、消化内科、感染科、外科）对于肝脓肿的治疗非常关键。以此可以制定出对肝脓肿患者最佳的治疗方案，并在疾病发展的过程中及时调整治疗方案。②一旦诊断肝脓肿，需要立即使用抗生素直至脓肿小于2 cm，C反应蛋白恢复正常为止。且抗生素的选择应根据药敏试验结果，而非凭临床经验。③当肝脓肿液化后，采用PTCD治疗是有效的，大部分脓肿会逐渐减小。④肝脓肿的形成原因中，近90%的感染是通过胆汁途径或胆道相关因素（胆管损伤、胆道解剖异常、胆管缺血、内镜手术等）波及到肝脏的。因此，如果肝脓肿位于胆管主分支上，早期（肝脓肿未成熟或脓肿形成早期）利用ERCP+ENBD排出脓液是可行的。这种情况下，越早行内镜下脓肿引流，预后越好。⑤当肝脓肿经所有非手术治疗无效时，才需考虑行外科手术治疗。

闭合性胆管梗阻所致的局部胆管高压可能在肝脓肿的形成和发展中起重要作用。ERCP+ENBD可能是肝脓肿引流的一种替代方案。多学科团队合作治疗使肝脓肿患者有更好的预后。

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（收稿日期：2018-03-06）