低剂量螺旋CT引导下经皮射频消融术治疗周围型非小细胞肺癌的临床研究

王伟根　吉珉　应碧伟　高银　葛永彪

[摘要] 目的 探讨低剂量螺旋CT引导下经皮射频消融术治疗非小细胞肺癌（NSCLC）的临床效能及应用安全性。 方法 选择2013年6月～2016年1月在本院进行低剂量螺旋CT引导下射频消融、资料完整、随访时间满2年的38例周围型NSCLC患者（男25例，女13例；年龄54～85岁，平均68.3岁）纳入研究，参照WHO实体瘤近期疗效判定标准进行评价，统计肿瘤射频消融有效率和控制率，观察并发症情况。 结果 全部病例均顺利完成射频消融手术，<3 cm肿瘤射频消融术后12、24个月有效率分别为90%和80%，控制率分别为100%和85%；≥3 cm肿瘤射频消融术后12、24个月有效率分别为44%和27%，控制率分别为72%和27%。术中出现并发症13例（气胸6例、疼痛5例、出血1例、滞针1例、术后出现发热5例），均顺利处置。 结论 低剂量螺旋CT引导下经皮射频消融术治疗周围型NSCLC有良好疗效，尤其適合3 cm以内的肿瘤。临床操作创伤小，相对安全，是周围型NSCLC治疗的有效补充。

[关键词] 周围型非小细胞肺癌；射频消融有效率；并发症

[中图分类号] R445.3；R734.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）26-0103-04

Clinical study on low-dose spiral CT-guided percutaneous radiofrequency ablation for peripheral non-small cell lung cancer

WANG Weigen JI Min YING Biwei GAO Yin GE Yongbiao

Department of Radiology，Ninghai First Hospital in Zhejiang Province，Ninghai 315600，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy and safety of percutaneous radiofrequency ablation guided by low-dose spiral CT in the treatment of non-small cell lung cancer（NSCLC）. Methods 38 patients with peripheral NSCLC（25 males and 13 females） who underwent low-dose spiral CT-guided radiofrequency ablation with complete data and follow-up time of 2 years in this hospital from June 2013 to January 2016 were included in the study. The age of the patients was from 54 to 85 years old， with the average of 68.3 years old. The patients were evaluated according to the short-term efficacy evaluation criteria of solid tumors in WHO. The radiofrequency ablation efficiency and control rate of tumors were counted， and the complications were observed. Results Radiofrequency ablation was successfully performed in all cases. At 12 and 24 months after radiofrequency ablation， the effective rate of tumors<3 cm was 90% and 80% and the control rate was 100% and 85%， respectively. While the effective rate of tumors ≥3 cm was 44% and 27% respectively， and the control rate was 72% and 27% respectively. There were 13 cases of intraoperative complications including 6 cases of pneumothorax， 5 cases of pain， 1 case of bleeding， 1 case of delayed needle， and 5 cases of postoperative fever. All were successfully treated. Conclusion Low-dose spiral CT-guided percutaneous radiofrequency ablation has a good therapeutic effect on peripheral NSCLC， especially for tumors within 3cm. It has less traumatic clinical operation and relative safety and is an effective supplement for peripheral NSCLC treatment.

[Key words] Peripheral non-small cell lung cancer；Radiofrequency ablation effectiveness；Complications

肺癌发病率逐年增高，据统计肺癌在人类癌症中的发病和致死率已位居首位[1-3]，其中约85%为非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），发现时80%患者因高龄、身体条件差、癌症处于晚期等原因丧失手术根治的机会[4-5]。单纯的放化疗疗效并不非常有效，而且严重影响患者的生活质量。CT引导下经皮肺癌射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）是一种针对肿瘤的微创的非血管性介人疗法，近年来被逐步推广应用于肺癌的治疗。收集我院自2013年6月～2016年1月行非小细胞肺癌RFA治疗、资料完整的38例进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年6月～2016年1月在本院行CT引导下经皮肺癌射频消融治疗38例，其中男25例，女13例。年龄54～85岁，平均68.3岁。腺癌26例，鳞癌10例，腺鳞癌2例。病灶直径1.3～5.8 cm，平均3.0 cm。根据2009年第七版肺癌临床分期标准：Ⅰ期和Ⅱ期肺癌33例、Ⅲ期和Ⅳ肺癌5例。

1.2 纳入标准

（1）肿瘤单发，所有的病灶均于术前行CT引导下经皮穿刺活检明确病理诊断。（2）均因手术禁忌或家属拒绝而放弃手术治疗。（3）无严重肝肾功能异常和严重出血等禁忌证。（4）术前均行胸部CT增强扫描。（5）随访时间满2年且资料完整。

1.3 方法

射频消融使用美国RITA1500射频发射器，RITA Star Burst XL电极针。射频发射器发射频率460 kHz，最大功率250 W。电极针可释放出1根主针和8根锚状微电极针，其中5根电极具有实时显示消融点温度功能。微电极可调展开幅度为2～4 cm。患者术前4 h禁食，适当使用镇静剂，术中全程心电及氧饱和度监测。根据肿瘤位置和设置穿刺路径选择合适体位。120 kV、40 MA 低剂量扫描全肺，2 mm层厚软组织算法重建。放置定位金属点于预设路径皮肤入点，再次扫描确定穿刺点并测量进针角度、深度，避开肋骨、大血管及支气管。皮肤消毒铺巾，局麻下将射频治疗针经皮穿刺送达肿瘤预设位置，确认无误后，将电极从2 cm、3 cm、4 cm依次从针鞘推出，呈伞状张开分布于肿瘤内，利用三维重建技术多角度观察电极针在肿瘤内分布位置，满意后按2 cm，70℃ 10 min；3 cm，80℃ 5 min；4 cm，90℃ 5 min给予射频序贯治疗，初始功率30 W，以后如果实际功率大于设定功率时将设定功率增加10 W，最大至90 W。术后平卧8 h，期间心电及氧饱和度密切监测。

1.4 随访和疗效评价标准

随访：以术后第1个月胸部增强CT为基线，术后3、6、9、12、18、24个月进行胸部CT复查，间隔一次增强扫描。疗效评价标准：参照WHO实体瘤近期客观疗效判定标准，分为CR（完全缓解，消融病灶消失或呈条索状）、PR（部分缓解，病灶最大直径与短径之和缩小30%以上，病灶无强化）、NC（无变化，无强化）和PD（进展，局部外形增大，增强后强化）。有效率=CR+PR/总量×100%，控制率=CR+PR+NC/总量×100%。

2 结果

2.1 肿瘤影像学变化

以肿瘤最大直径3 cm为分界，分别对肿瘤射频消融术后6、12、18、24个月影像学变化进行统计，见表1。<3 cm肿瘤射频消融术后6、12、18、24个月有效率为：80%、90%、85%、80%；控制率为：100%、100%、90%、85%；≥3 cm肿瘤射频消融术后6、12、18、24个月有效率为55%、44%、38%、27%；控制率为：88%、72%、61%、27%。

本组<3 cm肿瘤射頻消融后6个月，CR 2例，消融灶呈条索状1例，见图1a～b，出现消融区空洞1例，并逐渐缩小，见图1c～e；病灶增强后无强化18例，见图2。

≥3 cm肿瘤射频消融后6个月局部进展伴强化2例，轻度强化5例，为轻度不均匀性强化伴局部液化坏死。

2例肿瘤直径>4 cm且外形不规则、紧贴胸膜、邻近心脏及肺门大血管，消融6个月后局部进展，行再次消融，术后近纵隔大血管及肺门侧未得到有效控制，局部进展，见图3。

2.2并发症情况

术中并发症13例，气胸6例，5例少量气胸未经处理自行吸收，1例气胸于术后放置胸腔闭式引流持续负压吸引；术中疼痛5例，不能忍受胸部闷热胀痛1例。明显穿刺道及远侧肺野出血1例，射频消融加温工作后，出血均未增多。滞针1例，经注水孔少量注入生理盐水后顺利拔针。术后5例出现发热3～7 d，体温37.5℃～38.8℃给予相应对症处理后缓解。未出现围手术期死亡病例。

3 讨论

肺癌中NSCLC约占85%。手术是早期治疗的最优选择，发病老年人居多，常因严重肺功能不全或合并心血管、其他脏器疾病丧失手术机会，或家属及本人拒绝手术。自Jin GY等[6]将这一技术于2000年应用于肺癌的治疗以来RFA成为治疗肿瘤的技术亮点，RFA治疗原理是通过射频电极针插入肿瘤内，发出射频波使肿瘤内部分子结构互相摩擦产生90℃～120℃高温[7]，从而导致肿瘤细胞坏死。有研究表面[8-9]肺癌射频消融的热效应及术后的坏死物质可作为抗原诱发机体的全身免疫反应，继而产生作用于非小细胞肺癌细胞的长期特异性免疫反应。对于患者心肺肾功能要求相对低、可以最大程度保留患者的正常肺组织和肺功能并能摧毁病灶[10-11]。RFA作为一种优秀的微创手术，为肺癌的治疗开启新途径。但是亦有一些研究持相反[12-13]的意见。

本组38例肺癌患者均采用了低剂量螺旋CT引导下经皮射频消融术治疗。有效消融术后3～6个月复查CT结果显示肿瘤在大小、密度、强化方面均产生肿瘤缩小、平扫CT值降低，无强化等变化，与许多的国内外研究报道[7-8]相一致。根据本组射频消融病例统计，<3 cm肿瘤射频消融术后12和24个月有效率和控制率分别为90%、100%和80%、85%；≥3 cm肿瘤射频消融术后12和24个月有效率和控制率分别44%、72%和27%、27%。当肺癌直径<3 cm消融有效率和控制率明显高于肿瘤≥3 cm的射频消融疗效，这是因为当肿瘤<3 cm病灶呈圆形或类圆形居多，外形规则，在穿刺到位锚针能覆盖肿瘤全部。当肺癌≥3 cm，尤其是>4 cm以上时病灶常呈不规则形状，消融布针难以全覆盖肿瘤，需多角度、多点消融。消融电极布针后进行三维重建，多平面观察电极针在肿瘤内分布情况，对于未覆盖区及距离电极针>1 cm以上区域肿瘤组织需调整电极锚针布置方式。肿瘤射频消融的有效率和控制率与消融电极的布针是否合理有明确的相关性，术后结合三维重建进行观察，有利于提高消融有效率。但仍有部分靠近大血管支气管旁的肿瘤，由于血液的快速流动将消融热量带走，降低了对局部组织的消融灭活作用。本组中2例因直径>4 cm外形不规则、靠近心脏及肺门大血管旁，在术后6个月复查中发现肿块近肺门及纵隔心脏缘局部增大且不均匀强化，进行了二次消融，术后肿瘤局部仍进展。所以Pennathur A等[14]研究认为射频消融应选择距离肺门和大血管1 cm以上的肿瘤能使得成功率明显提高。有文献报道[15-16]RFA治疗并结合放疗和化疗能明显提高肿瘤的控制率及原位进展，本组病例中未能进行对照研究。

射频消融手术是一种相对安全的微创治疗手段，有相关文献报道[17]射频消融手术主要有气胸、疼痛及发热等轻度并发症。本组手术病例中气胸和疼痛的并发症分别占23%、13%，与Roy AM等[18]报道CT引导下射频消融气胸发生率约20%相近。减低气胸并发症的出现关键在于穿刺技术，反复多次的穿刺将使得气胸并发症出现概率明显加大。对于穿刺路径>7 cm以上，建议采用分步进针法，第1次进针深度设置为过胸膜后穿刺路径的1/2，扫描观察进针的角度，及时调整穿刺方向，这将避免反复穿刺。在穿刺前对患者呼吸进行训练，尤其是下肺病灶受呼吸深度影响大，为保证穿刺成功率，术前对患者进行严格的呼吸训练，确保在相同的潮气量下屏气进行操作。消融过程中疼痛在本组病例中占13.1%，当病灶位于胸膜下2 cm范围内疼痛明显，因脏层胸膜神经敏感缘故。术前常规应用适量镇静止痛药物，对于近胸膜下2 cm范围内病灶本文通常采用制造少量人工气胸、向内推压消融针，使得消融病灶和胸膜间距离>5 cm以上，疼痛明显改善。配合逐步加温使得患者适应并耐受。难以忍受疼痛为了配合顺利完成手术，可考虑采用静脉全醉协助。滞针是射频消融手术过程中最严重的并发症，主要原因是肿瘤组织在消融过程中碳化影响锚针收拢，发生滞针应避免反复多次尝试拔针，造成不必要的损伤，采取首先自注水孔内注入5 mL生理盐水，等待30 s后尝试回收锚针至主针管内然后拔出。在消融过程中应密切注意射频消融仪上碳化预警数值，定期注入生理盐水防止碳化。消融过程中出血并发症概率相对较低，Yang GZ等[19]报道发生出血及咯血概率为3%～9%，原因是消融本身有凝血功能。在穿刺过程中如发现出血及咯血量较大时，及时快速升温消融进行止血，并静脉滴注止血药物。本组病例中术后发热占13.1%，有文献[20]认为主要是消融后综合征和继发感染，采取相应对症处理和抗感染治疗。

综上所述，低剂量螺旋CT引导下经皮射频消融术治疗周围型NSCLC疗效良好，尤其适合直径<3 cm的肿瘤。临床操作创伤小，相对安全，是周围型NSCLC治疗的有效补充。

[參考文献]

[1] Vázquez de la Torre MJ，Stein K，Vásquez Garibay EM，et al. Patient-generated subjective global assessment of nutritional status in pediatric patients with recent cancer diagnosis[J].Nutr Hosp，2017，34（5）：1050-1058.

[2] Jin B，Jin H，Wu HB.et al.Long non-coding RNA SNHG15 promotes CDK14 expression via miR-486 to accelerate non-small cell lung cancer cells progression and metastasis[J]. J Cell Physiol，2018，16（6）：125-132.

[3] She J，Yang P，Hong Q，et al. Lung cancer in China：Challenges and interventions[J]. Chest，2013，143（4）：1117-1126.

[4] Schreiner W，Semrau S，Fietkau R，et al. Oligometastaticn on-small cell lung cancer-surgical options and therapy strategies[J]. ZentralblChir，2014，139（3）：335-341.

[5] 勇刚，周成伟，卢斌，等.射频消融联合化疗治疗局部晚期非小细胞肺癌近期疗效观察[J].现代实用医学，2014， 26（7）：829-830.

[6] Jin GY，Lee JM，Lee YC， et al. Primary and secondary lung malignancies treated with percutaneous radiofrequency ablation：evaluation with follow-up helical CT.[J]. AJR Am J Roentgenol，2004，183（4）：1013-1020.

[7] Jahangeer S，Forde P，Soden D，et al.Review of current thermal ablation treatment for lung cancer and the potential of electrochemotherapy as a means for treatment of lung tumours[J].Cancer Treat REV，2013，39（8）：862-871.

[8] Schneider T，Hoffmann H，Dienemann H，et al. Immune response after radiofrequency ablation and surgical resection in non small cell lung cancer[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg，2016，28（2）：585-592.

[9] 斯晓燕，刘晓芳，王汉萍，等.CT引导下经皮肺射频消融术治疗晚期肺癌的疗效及并发症分析[J].癌症进展，2017，15（3）：290-293.

[10] 蒲德利，廖江荣.射频消融联合化疗治疗周围型中晚期非小细胞肺癌疗效观察[J].介入放射学杂志 2013，22（2）：129-132.

[11] 劉宝东，支修益，刘 磊，等.CT引导下射频消融治疗中晚期非小细胞肺癌的近期疗效观察[J].中国肺癌杂志，2009，12（7）：775-779.

[12] 陈照亮，刘红，杨会利，等. CT引导下射频消融联合化疗治疗肺癌的疗效观察[J]. 实用癌症杂志，2016，31（8）：1293-1295.

[13] Pu DL，Liao JR. R adiofrequency ablation combined with GP chemotherapy for stage III and IV peripheral non-small cell lung cancer a clinical observation[J]. Jie Ru Fang She Xue Za Zhi，2013，22（2）：129-132.

[14] Pennathur A，Luketich JD，Abbas G，et al. Radiofrequency ablation for the treatment of stage I non-small cell lung cancer in high-risk patients[J].J Thorac Cardiovacs surg，2007，134（4）：857-864.

[15] Hohenberger P，Kasper B，Ahrar K.Surgical management and minimally invasive approaches for the treatment of metastatic sarcoma[J].Am Soc Clin Oncol Educ Book，2013， 15（12）：457-464.

[16] Zhao JJ，Wang WJ，Jing ZL，et al.Clinical observation of chemotherapy combined with radiofrequency ablation in the treatment of lung cancer[J].Everybody Health，2016， 10（7）：147-148.

[17] 万岩，盛冬生，俞庆华，等. 160例肺癌患者射频消融术后并发症分析[J]. 临床外科杂志，2015，（5）：369-371.

[18] Roy AM，Bent C，Fotheringham T. Radiofrequency ablation of lung lesions：Practical applications and tips[J].Curr Probl Diagn Radiol，2009，38（1）：44-52.

[19] Yang GZ. Advances in radiofrequency ablation of lung cancer[J]. Modern Practical Medicine，2016，28（5）：564-566.

[20] Si XY，Liu XF，Wang HP，et al. Efficacy and complications of CT guided percutaneous lung radiofrequency ablation in patients with advanced lung cancer[J] Ai Zheng Jin Zhan，2017，15（3）：290-293.

（收稿日期：2018-03-13）