脑室腹腔分流术中腹腔气腹穿刺术的应用研究

王俊

[摘要] 目的 探討脑室腹腔分流术中腹腔气腹穿刺术的运用价值。 方法 选取本院2016年5月～2017年5月间收治的进行脑室腹腔分流术的患者60例临床资料作为本次研究对象，依据随机分配法将患者分为对照组与研究组，每组各30例；其中对照组患者术中采用传统手术方法，研究组患者术中采取腹腔气腹穿刺术。分析对比两组患者术后的影像检查结果、并发症发生情况以及生活质量等指标。 结果 两组患者术后4周影像检查中症状缓解情况对比差异有统计学意义（P<0.05）；在半年内，研究组患者的并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术前两组患者生活质量评价未存在显著性差异，术后1周、术后3个月以及末期随访生活质量情况两组均呈现上升趋势，且研究组生活质量评分上升情况显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 脑室腹腔分流术中运用腹腔气腹穿刺术取得的手术疗效与传统的脑室腹腔分流术手术疗效相似，同时术后并发症方面，行脑室腹腔分流术的患者发生率更低，该术式更能促进术后生活质量的提高，且在术中操作存在微创、简便以及安全，手术的成功率较高，造成瘢痕较小等优点。

[关键词] 脑室腹腔分流术；腹腔气腹穿刺术；并发症；生活质量

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）26-0068-04

Application study of abdominal cavity pneumoperitoneum puncture in ventriculo-peritoneal shunt

WANG Jun

Department of Neurosurgery， Xiangya Pingkuang Cooperation Hospital（Pingkuang General Hospital）， Pingxiang 337000， China

[Abstract] Objective To explore the application value of intraperitoneal pneumoperitoneum puncture in ventriculo-peritoneal shunt. Methods The clinical data of 60 patients undergoing ventriculo-peritoneal shunt in our hospital from May 2016 to May 2017 were selected as the subjects. The patients were divided into control group and study group according to random distribution method， with 30 cases in each group. The patients in the control group underwent traditional surgical method during the operation. The study group was treated with intraperitoneal pneumoperitoneum puncture.The results of imaging examination， complications and quality of life after surgery were analyzed and compared between the two groups. And the practical application value of pneumoperitoneum puncture technique was explored. Results There was significant difference in symptom relief during imaging examination between the two groups at 4 weeks after surgery（P<0.05）. Within six months， the incidence of complications in the study group was significantly lower than that of the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. There was no statistically significant difference in quality of life assessment between the two groups before surgery. There was an upward trend in the quality of life at 1 week after surgery， 3 months after surgery， and in the end-stage follow-up. And the increase in the quality of life score of the study group was significantly better than that of the control group， with statistical significance difference（P<0.05）. Conclusion The curative effect of abdominal cavity pneumoperitoneum puncture in the ventriculo-peritoneal shunt is similar to that of the traditional ventriculo-peritoneal shunt. At the same time， the incidence of postoperative complications is lower in patients undergoing ventriculo-peritoneal shunt. It can promote the improvement of postoperative quality of life better， and has advantages of minimal invasivion， simple and safe in operation， and high success rate of surgery and small scar.

[Key words] Ventriculo-peritoneal shunt； Abdominal pneumoperitoneum puncture； Complications； Quality of life

脑室腹腔分流术在脑积水治疗方法当中是最为有效的一种[1-5]。随着当前医疗科技的不断进步与发展，脑积水治疗手术的方法以及术中应用的引流管材料等方面均有不断地改进，手术治疗的方面、疗效等方面均有较大的进步[6-8]。在传统脑室腹腔分流术当中，对于腹腔端的置管位置多选择患者腹部的剑突下位，并且打开長度为5 cm的切口后逐层地将该位置的组织切开，充分地使肝脏左叶暴露，令引流管的腹腔端末端处于患者肝脏的膈面上位[9]。而传统手术的全过程复杂且繁琐[10]。而在目前已对腹腔导管的置入技术进行一定的改进，当前逐渐开始在脑室腹腔分流术中应用腹腔气腹穿刺术。为更深入的探讨脑室腹腔分流术中腹腔气腹穿刺术的运用价值，本研究通过选取本院2016年5月～2017年5月间收治的进行脑室腹腔分流术的患者60例临床资料展开对比分析，并在术后进行定期的随访工作，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016年5月～2017年5月间收治的进行脑室腹腔分流术的患者60例临床资料作为本次研究对象，依据随机分配法将患者分为对照组与研究组，每组各30例。对照组患者中，男20例、女10例，患者年龄28～76岁，平均（47.46±5.34）岁，对照组19例诊断为梗阻性脑积水，11例诊断为交通性脑积水；研究组患者中，男19例、女11例，患者年龄30～76岁，平均（48.35±5.42）岁，研究组18例诊断为梗阻性脑积水，12例诊断为交通性脑积水。两组患者在性别结构、年龄结构以及脑积水类型方面比较，均未见显著性差异（P>0.05），研究具有可比性。研究经院医学伦理委员会批准展开。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：均为本院收治经临床手术诊断以及病理诊断，结合CT检查等影像学诊断方法确诊为脑积水患者，纳入患者对于研究的内容均知情且同意参与本研究，并于手术前签署知情同意书，且在术后定期维持联系并定期回院进行复检。

排除标准：合并存在其他危重症疾病、存在感染性疾病；心、肝、肺等器官功能障碍；对治疗不依从；存在精神性疾病；参与到本院的其他研究项目当中的患者。

1.3 手术方法

对照组患者术中采用传统手术方法，研究组患者术中采取腹腔气腹穿刺术。两组患者在术前均必须进行腹部B超检查，对患者的腹部手术史进行充分了解，并对于肝脾大或者腹腔脏器发生粘连患者也应尽量地在手术中选择避开，对于脏器以及粘连处进行穿刺操作或者开腹将分流管置入。对于麻醉方式的选择方面，对本研究所有患者均采取全身麻醉治疗。

其中，传统手术术前患者取平卧位，通过开长度在5 cm切口并逐层地切开腹壁以及腹膜后组织，并充分暴露肝脏的左叶，将引流管的腹腔端末端处于患者肝脏的膈面上位。

而气腹穿刺技术则依据手术操作步骤①～⑧进行操作。①对穿刺点的皮肤进行切开，切口大小控制0.5 cm左右；②将穿刺点的腹壁提起，穿刺针以45°旋转进针，在明显感觉到落空感后再停止进针；③气腹机往针尾部处注入足量CO2气体，以见腹部隆起终止气体注入，待测得气压达到12～14 mmHg（其中以1 mmHg=0.133 kPa）停止再进行气体注入；④将穿刺针拔出，同时将导管方向指向髂窝处；⑤置入分流管30 cm左右后，将外导管拔出；⑥对脑室端进行穿刺并将导条自头部，经皮下到达穿刺点，同时使引流管导至患者头部，通过分流泵链接脑室端以及腹腔端两端引流管；⑦按压分流泵；⑧通过黏胶粘合腹部切口以及缝合头部的两处切口[11-12]。

1.4 术后随访

通过电话跟踪随访结合患者定期返院进行复查记录患者术后的各项情况，电话随访要求每15天进行1次，同时要求患者在6个月内返院复查不少于两次，在研究结束前3个月进行末期随访，保证所有参与研究的患者保持有7～9个月的随访时间[13]。

1.5观察指标

（1）在术后进行腹部CT复查或者通过平片检查，对患者置入的引流管位置进行了解。（2）同时记录患者术后1d、1 w、2 w以及4 w的CT、MRI结果，同时对比两组患者脑积水缓解的具体情况。（3）患者症状缓解情况测定以双侧脑室额角的尖端在术后最大宽度和术前的最大宽度比值，以其中数值越大表示脑积水症状的改善效果则相对越差。将临床症状缓解分为明显改善、症状得到轻微改善、症状未见变化三个等级[14]。（4）对术后随访期间，患者发生的并发症情况进行了解与记录。患者在脑室腹腔分流术后常见的并发症主要为感染、堵管以及过度分流等[15]。（5）评价患者手术前、术后1 w、术后3个月以及末期随访的生活质量。生活质量评价情况采用本研究自制生活质量评价量表。其中本表纳入30道题目，总分为100分，以患者调查的评分越高表示其生活质量越好。

1.6 统计学处理

应用SPSS16.0统计学软件包进行处理。脑积水缓解率、并发症发生率等相关计数资料采取%进行记录，采用χ2检验。生活质量评价情况等计量资料采取均值±标准差进行记录，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后缓解情况比较

两组患者术后的影像学复查结果发现，30例研究组患者的临床症状得到明显改善14例，症状轻微改善15例，症状未见变化1例，缓解率96.67%（29/30），对照组患者中临床症状得到明显改善10例，轻微改善17例，另3例未见变化，缓解率达到90.00%（27/30）。研究组患者的症状改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较

在术后并发症上，研究组仅见发生堵管1例，并发症的发生率3.33%（1/30），而对照组中发生堵管3例，发生感染2例，发生切口疝2例，并发症的发生率23.33%（7/30）。在半年内，研究组患者的并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3两组患者手术前后生活质量评价情况比较

术前两组患者生活质量评价未存在显著性差异，术后1周、术后3个月以及末期随访生活质量情况两组均呈现上升趋势，且研究组生活质量评分上升情况显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

脑积水是一类病死率较高且相对较为危险的疾病，该病若不及时进行诊治，则往往会导致患者神经功能发生严重的损伤，甚至导致死亡等[16-18]。在当前临床诊疗当中，脑室腹腔分流术已被作为一种主要的治疗方案。在传统的脑室腹腔分流术当中，通常引流管需要从上腹部的切口进行置入，因此常导致发生肠粘连、肠梗阻、腹腔脏器损伤、肝膈面疼痛、右侧肩部疼痛以及大网膜包裹等并发症，并且，因腹部手术的创伤性相对较大，且手术的耗时较长等，必须要求施术者具备一定普外手术的操作基础。而气腹穿刺技术则是适合对无腹部手术史患者进行治疗，对存在肠粘连以及腹部感染等患者通常适合进行直接开腹或经腹腔镜下进行置管[19]。研究通过建立两组对照，对照组患者术中采用传统手术方法，研究组患者术中采取腹腔气腹穿刺术。两组患者术后的影像学复查结果发现，30例研究组患者的临床症状得到明显的改善14例，症状轻微改善15例，症状未见变化1例，缓解率96.67%（29/30），对照组患者的临床症状得到明显改善10例，得到轻微改善17例，未见变化3例，临床症状缓解率为90.00%（27/30）。两组患者术后4周影像检查中脑积水的缓解情况对比未存在显著性的差异。同时研究组患者的症状改善情况优于对照组，表明应用气腹穿刺技术疗效优于传统方法。

对于传统的脑室腹腔分流术，通常大网膜包裹分流管的腹腔端是导致其发生堵塞的一个重要因素，在腹腔端分流管的末端处，存在小孔，通过静水压作用，常会导致其处于开放的状态，并促使腹腔脏器侧壁进行包裹，并使其发生堵塞。研究显示，在术后并发症上，研究组仅见发生堵管1例，并发症的发生率3.33%（1/30），而对照组中发生堵管患者有3例，发生感染2例，发生切口疝2例，并发症的发生率23.33%（7/30）。在半年内，研究组患者的并发症发生率显著低于对照组。同时，术前两组患者生活质量评价未存在显著性的差异，术后1周、术后3个月以及末期随访生活质量情况两组均呈现上升趋势，且研究组生活质量评分上升情况显著优于对照组。

综上所述，脑室腹腔分流术中运用腹腔气腹穿刺术取得的手术疗效与传统的脑室腹腔分流术手术疗效相似，同时术后并发症方面，行脑室腹腔分流术的患者发生率更低，该术式更能促进术后生活质量的提高，且在术中操作存在微创、简便以及安全，手术的成功率较高，造成瘢痕较小等优点，值得在临床上进行应用。

[参考文献]

[1] 程兆兴，梁冠华，肖伟群，等.经皮微创穿刺腰大池-腹腔分流术治疗交通性脑积水58例临床分析[J].广西医学，2016，38（6）：882-883.

[2] Nguyen TA，Cohen PR.Scalp necrosis overlying a ventriculoperitoneal shunt：A case report and literature review[J]. Dermatology Online Journal，2016，21（10）：1087-2108.

[3] 李玉呈，齐文涛，段晓春，等.神经导航下与传统脑室腹腔分流术治疗脑积水的疗效及并发症分析[J].国际外科学杂志，2017，44（4）：246-250.

[4] 张清超.腰大池-腹腔分流术治疗交通性脑积水的临床价值[D].安徽医科大学，2016.

[5] Monitoring WGONO，Woo PY，Wong HT，et al.Primary ventriculoperitoneal shunting outcomes：A multicentre clinical audit for shunt infection and its risk factors[J].Hong Kong Med J，2016，22（5）：410-419.

[6] 肖华明，纪凯，颜明布，等.经改良侧脑室三角区及枕角穿刺的脑室腹腔分流疗效比较[J].国际医药卫生导报，2017，23（9）：1338-1340.

[7] 罗宝昌，黄书岚，刘华明.脑室-腹腔分流术治疗蛛网膜下腔出血后慢性脑积水的疗效分析[J].中国临床神经外科杂志，2017，（6）：403-406.

[8] Ghritlaharey RK.Review of the Management of Peroral Extrusion of Ventriculoperitoneal Shunt Catheter[J].Journal of Clinical & Diagnostic Research Jcdr，2016，10（11）：PE01.

[9] 肖益安，罗湘辉，张小军，等.分流术治疗老年人脑积水疗效分析（附19例病例分析）[J].中国现代手术学杂志，2016（5）：366-368.

[10] 何瞻，丁方，戎建東，等.腰大池腹腔分流术治疗重型颅脑外伤双侧去骨瓣减压术后交通性脑积水[J].浙江创伤外科，2016，21（5）：970-971.

[11] 王颖健.持续脑脊液腰大池穿刺在颅脑外伤术后治疗中的应用[J].临床医学研究与实践，2016，1（17）：96.

[12] Merkler AE，Ch'Ang J，Parker WE，et al.The Rate of Complications after Ventriculoperitoneal Shunt Surgery[J].World Neurosurgery，2017，98：654-658.

[13] Lyon K，Ban V S，Bedros N，et al.Migration of a Ventriculo-peritoneal Shunt into the Pulmonary Vasculature：Case Report， Review of the Literature，and Surgical Pearls[J]. World Neurosurgery，2016，92：585.

[14] 鄧智峰，罗飚，陈唯实，等.重型颅脑外伤术后脑积水的高危因素及临床疗效分析[J].中国医药科学，2017，（20）：199-201.

[15] 孙强.脑室端梗阻致脑室-腹腔分流术失败的原因及防治[J].中国临床神经外科杂志，2016，（10）：620-621.

[16] Mustroph CM，Malcolm JG，Rindler RS，et al.Cranioplasty infection and resorption are associated with presence of a ventriculoperitoneal shunt：A systematic review and meta-analysis[J].World Neurosurgery，2017，103：686-693.

[17] 韩青松，刘瑞东，周忆频.气腹技术辅助自制腹腔穿刺器在脑室腹膜分流术中的应用[J].重庆医学，2017，46（7）：965-968.

[18] 林亦海，陈菲，金心，等.腹腔穿刺微创置管术在脑积水腹腔分流术中的应用[J].中国中西医结合急救杂志，2018，（1）：20-23.

[19] 姚龙飞，陈少军，赵东刚，等.脑室-Ommaya囊穿刺引流术在后颅窝肿瘤合并脑积水围手术期中的应用[J].中国临床神经外科杂志，2017，（4）：256-257.

（收稿日期：2018-05-30）