术后彩超监测在桡动脉—头静脉内瘘成熟度评估中的临床意义

梁玉枫　陈勇平　黄彬三　丘美兰　丘美蓉　廖伟增　梁兴澜　卢彩成

[摘要] 目的 探讨尿毒症患者行桡动脉-头静脉内瘘（RCF）术后彩超监测血流动力学改变，能够预测RCF成熟度。方法 2016年1月～2018年1月收治的确诊终末期肾脏病且需要行AVF手术的患者81例参与前瞻性研究，收集患者相关数据；评估头静脉血流量、头静脉内径对AVF成熟度的预测能力，并确定适合的临界值以供临床参考。结果在随访过程中，81例尿毒症患者中动静脉内瘘成熟发生率为79%。在RCF手术建立后头静脉内径、头静脉流量、桡动脉流量均明显增长，成熟组增长明显，随着时间推移不断增加，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），其中成熟组各不同流量组的增长速度有所不同。30 d后头静脉血流量用于预测RCF成熟的ROC曲线下面积为0.84（95%CI：0.6702～1.006），最佳截点值为480 mL/min。30 d后头静脉内径用于预测RCF成熟的ROC曲线下面积为0.83（95%CI：0.6870～0.9665），最佳截点值为0.42 cm。 结论 运用彩超动态监测RCF的成熟具有重要的临床意义，在术后30 d RCF的血管重构基本完成，若头静脉血流量达到480 mL/min或者头静脉内径>0.42 cm可以預测RCF的成熟。

[关键词] 尿毒症；动静脉内瘘术；彩超

[中图分类号] R654.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）26-0027-04

Clinical significance of postoperative color doppler ultrasound monitoring in evaluation of maturation of radial artery-cephalic vein fistula

LIANG Yufeng1 CHEN Yongping1 HUANG Binsan1 QIU Meilan1 QIU Meirong1 LIAO Weizeng2

LIANG Xinglan1 LU Caicheng2

1.Department of Nephrology， Longyan Second Hospital in Fujian Province， Longyan 364000， China； 2.Ultrasound Room， Longyan Second Hospital in Fujian Province， Longyan 364000，China

[Abstract] Objective To investigate the change of hemodynamics in color doppler ultrasound imaging of uremic patients after radial artery-cephalic vein fistula （RCF） to predict RCF maturity. Methods 81 patients with confirmed end-stage renal disease requiring AVF surgery from January 1， 2016 to January 1， 2018 were enrolled in a prospective study. The patient-related data were assessed. The predictive ability of head venous blood flow and cephalic vein diameter for AVF maturity was assessed， and the appropriate threshold was determined for clinical reference. Results During follow-up， the incidence of arteriovenous fistula maturation in 81 uremic patients was 79%. After the RCF operation was established， the diameter of the cephalic vein， the flow of the cephalic vein， and the flow rate of the radial artery all increased significantly（P<0.05）. The mature group showed a significant increase. The difference between the two groups was statistically significant over time（P<0.05）. The growth rate of the different flow groups in the mature group was different. The area under the ROC curve of the flow of the cephalic vein used to predict RCF maturation after 30 days was 0.84（95%CI： 0.6702-1.006） and the optimal cutoff value was 480 mL/min. After 30 days， the area under the ROC curve of the diameter of the cephalic vein for predicting RCF maturation was 0.83（95%CI： 0.6870-0.9665） and the optimal cutoff value was 0.42 cm. Conclusion The use of color doppler ultrasound to monitor the maturation of RCF has important clinical significance. The vascular remodeling of RCF is basically completed on the 30th day after operation. If the head venous blood flow reaches 480 mL/min or the cephalic vein diameter is larger than 0.42 cm， it can predict RCF maturation.

[Key words] Uremia； Arteriovenous fistulas； Color doppler ultrasound

功能良好的自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenous fistula，AVF）因其安全、便捷、并发症少、通畅率高的特点，故而迄今仍是尿毒症血液透析患者最佳的血管通路[1，2]，其中，建立在腕部的自体桡动脉-头静脉（radiocephalic fistulas，RCF）是最为常见的选择。但由于年龄、外周血管疾病、种族、糖尿病、肥胖等因素的影响，可能导致相当数量（28%～53%）的AVF成熟失败，或者需要成熟远超过16周[3-6]。选择成熟不良的内瘘进行透析治疗，可能导致血管损伤、血肿、假性动脉瘤形成等风险，并且血流量不能满足透析需求[7，8]。目前临床上对AVF成熟度的评估仍然主要依靠透析护士的经验评估，虽说成功率可达80%[9]，然而，随着透析患者肥胖患者及复杂内瘘的增多，单纯依靠护士的经验显然不能满足临床需求，虽然中国血管通路专家共识提出客观评估AVF成熟的指标，即AVF血流量>500 mL/min，内径≥5 mm，距皮肤深度<6 mm[10]。然而实际工作中并未形成常规彩超检测AVF成熟的习惯，且在实际工作中存在较多与共识中的相关数据不吻合的情况，许多学者指出该共识的指南性作用还需要更多的临床研究验证。本研究应用彩超监测RCF术后的静脉内径、血流量等指标，旨在探讨其与RCF成熟度的关系，找出最短的有效成熟时间。

1 对象与方法

1.1 研究对象

前瞻性选择2016年1月～2018年1月收住于龙岩市第二医院肾内科拟行AVF术的尿毒症患者81例，其中男58例，女23例。右侧RCF共78例。术后最少随访时间2个月，随访时间不足2个月的不纳入研究。所有患者符合尿毒症需要且有条件制作RCF。同意签署知情同意书。本研究经我院伦理委员会审批，（龙岩市第二医院伦审号：20151025）。排除标准[10]：（1）四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流；（2）预期患者存活时间短于3个月；（3）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者；（4）手术部位存在感染；（5）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料 所有患者均于术后第1天、14 d、30 d、60 d接受彩超检查。

1.2.2 彩超相关数据 所有患者先扫查由吻合口开始至头静脉全程走形，筛查是否合并狭窄、血栓、较大属支的分流静脉，选择头静脉无弯曲或者湍流的位置记录频谱形态与血流动力学参数[11]。测量距吻合口2 cm桡动脉血流量，距吻合口6 cm的头静脉直径和血流量，距皮肤深度。所有参数均连续3次取平均值。根据公式：血流量=平均流速×横截面积，由超声自动计算血流量。彩超由2位8年以上血管彩超检查经验、专门受训的彩超医师完成，彩超为Philips Iu22彩超仪，线阵探头，频率5～12 Hz。

1.2.3 RCF手术 前臂的RCF手术，均由2位3年以上内瘘手术经验的肾内科医师完成，吻合为端侧吻合，吻合口直径为8 mm。

1.2.4 研究结局 AVF成熟，在术后8周內，可及震颤，内瘘穿刺成功并且每分钟血流量能够达到200 mL/min，满足4 h透析需求≥8次，若8周没有开始透析，则通过彩超评估：头静脉内径>6 mm，血流量达500 mL/min。因此成熟失败的定义是在术后8周内无法完成透析要求，并且也不能满足彩超的标准[10，12-15]。

1.3 统计学方法

采用SPSS20.0软件进行分析。连续变量资料采用（x±s）表示；组间比较采用方差分析、t检验，计数资料采用χ2检验。通过受试者工作特征（ROC）曲线和95%可信区间（CI）评估血流量与头静脉直径对于RCF成熟的预测能力，评估其预测的准确度。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料分析

81例患者中有64例患者进行RCF手术且成功进行透析治疗即为成熟组，成熟率为79%。在失败的17例患者中，有8例为RCF发育不良，5例头静脉或者吻合口血栓，2例血肿，2例头静脉狭窄。两组性别、年龄、BMI、基础疾病等差异无统计学意义（P>0.05）。术前对两组患者血流动力学分析发现成熟组患者头静脉内径、头静脉流量、桡动脉流量明显高于失败组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 RCF术后的血流动力学改变

在RCF手术建立后第1天成熟组头静脉内径、头静脉流量、桡动脉流量均有不同程度的增加，头静脉内径平均增长至（0.37±0.045）cm，而流量平均增长至（509.88±166.69）mL/min，成熟组患者在RCF术后头静脉内径、血流量与桡动脉流量均随着时间推移不断增加。为了更好观察成熟组的内瘘变化情况，根据成熟内瘘血流量，将成熟组再分为三组，内瘘血流量[<800 mL/min]为A组；内瘘血流量[（800～1500）mL/min]为B组；内瘘血流量[>1500 mL/min]为C组，通过对比发现，各组的增长亦有所不同。见表2，3。

2.3 RCF术后30 d头静脉内径以及血流量对RCF成熟预测的ROC曲线

Malovrh等研究认为，内瘘成熟需要两个条件：首先，要有足够的血流量支持透析，其次要有足够的静脉直径允许内瘘针穿刺[16]。Zhu YL等针对中国人群的单中心研究强调血流量>529 mL/min可用于预测内瘘的成熟，头静脉直径>5.2 mm可作为补充[3]。鉴于RCF 4周后血流量和血管内径最大幅度增大，我们选择30 d后的血流量和头静脉内径用于预测RCF的成熟。头静脉血流量用于预测RCF成熟的ROC曲线下面积为0.84（95%CI：0.6702～1.006），最佳截点值为480 mL/min。而头静脉内径用于预测RCF成熟的ROC曲线下面积为0.83（95%CI：0.6870～0.9665），最佳截点值为0.42 cm。见封三图1。

3 讨论

3.1 彩超在RCF成熟度评估中的重要作用

彩色多普勒超声应用于AVF术前的评估已经被各大指南推荐，在临床中使用较为广泛[10]。而术后使用彩超检查监测AVF的血流动力学改变、血管内径变化以及在监测过程中对成熟预测的研究极少，因而不可避免的会因为物理检查方式的主观性忽略部分发育较为迟滞的RCF，并且对并发症的发现也较为落后。某种程度上说明较高的RCF成熟失败率的原因，本研究中RCF失败率为21%（17/81），与既往的报道类似[3，17]。因此，运用彩超对RCF成熟度进行动态、定量的客观性评价在临床中具有较为重要的意义[3]。

3.2 彩超在RCF成熟过程中定量监测

RCF制作完成后，局部血流动力学的剧烈改变导致血管产生适应性改变，称为血管重构[18]。术后1个月内发生血管的重构、修复过程较为明显，接下来的2个月内血管改变减缓[3]。也有研究认为AVF术后头静脉直径与流量的改变在术后第1天显著增加，14 d时变化最为显著，14 d后趋于平稳[19]。在本研究封三图1的趋势图可以明显看出，1个月内的血管内径和血流的增长都较为明显，1个月后增长较为缓慢，与既往的研究相符合[3，9]。表明对RCF成熟的监测可以从术后1个月开始，对于1个月后彩超定量评估不达标的RCF，可以及早的采取干预措施进行挽救，而不是等待过长的时间。

3.3 头静脉内径和血流量在预测RCF成熟中的作用

判断RCF成熟的核心问题是足够的静脉内径保证足够的穿刺条件，足够的血流量保障透析的充分性。本研究中，头静脉内径和流量对RCF成熟度的预测性能良好。从ROC曲线中，当血流量>480 mL/min或头静脉内径>0.42 cm时，可以假设RCF成熟度具有最好的灵敏度和特异度。K/DOQI指南推荐的血流量>600 mL/min或者头静脉内径>0.6 cm，而中国的血管通路共识中推荐血流量>500 mL/min或者头静脉内径>0.5 cm，但是缺乏循证依据。国内外也有学者针对单中心的研究，认为头静脉>4 mm且流量>500 mL/min即可以进行穿刺[9，19]。鉴于中国人的体型较为矮小，本研究的观点更倾向血流量>480 mL/min或者头静脉>0.42 cm时即可以进行穿刺透析，实践中发现该条件能够完成充分透析。当然还需要大规模的RCT研究进一步证实。

总之，彩超在RCF术后的评估中作用重要，鉴于彩超无创、方便、经济、并且能够量化血液动力学的指标的特点。我们推荐对新制作RCF在术后1个月后至少要进行一次RCF成熟度的评估，对血流量<480 mL/min或者头静脉<0.42 cm的患者应该及时采取干预挽救措施。

[参考文献]

[1] Steiner K，Dutta P，Stempel CV. Percutaneous transluminal angioplasty in arteriovenous fistulas：Current practice and future developments[J].Journal of Radiology Nursing， 2017，36（13）：145-151.

[2] Zamboli P，Fiorini F，D'amelio A，et al.Color Doppler ultrasound and arteriovenous fistulas for hemodialysis[J].Journal of Ultrasound，2014，17（4）：253-263.

[3] Zhu YL，Ding H，Fan PL，et al.Predicting the maturity of haemodialysis arteriovenous fistulas with colour Doppler ultrasound：A single-centre study from China[J].Clinical Radiology，2016，71（6）：576-582.

[4] Won T，Jang JW，Lee S，et al.Effects of intraoperative blood flow on the early patency of radiocephalic fistulas[J].Annals of Vascular Surgery，2000，14（5）：468-472.

[5] Allon M，Lockhart ME，Lilly RZ，et al.Effect of preoperative sonographic mapping on vascular access outcomes in hemodialysis patients[J].Kidney International，2001，60（5）：2013-2020.

[6] Resic H，Sahovic V，Mesic E. Predictors of AV fistula adequacy in haemodialysed patients[J].Medicinski Arhiv，2005，59（3）：177-178.

[7] Asif A，Roychaudhury P，Beathard GA. Early arteriovenous fistula failure：A logical proposal for when and how to intervene[J]. Clin J Am Soc Nephrol，2006，1（2）：332-339.

[8] 趙楠，姚磊，张浩然，等.自体动静脉内瘘术后成熟的彩色多普勒超声评估探讨[J].现代仪器与医疗，2018，24（1）：23-25.

[9] Turmelrodrigues LA，Bourquelot P，Pengloan J.Hemodialysis arteriovenous fistula maturity：US evaluation[J].Radiology，2002，225（1）：59.

[10] 王玉柱，叶朝阳，金其庄.中国血液透析用血管通路专家共识（第1版）[J].中国血液净化， 2014，13（8）：549-558.

[11] 田浩，郁正亚.彩色多普勒超声评估动静脉内瘘的成熟[J].中华临床医师杂志（电子版），2011，5（4）：62-66.

[12] Allon M，Robbin ML.Increasing arteriovenous fistulas in hemodialysis patients：Problems and solutions[J].Kidney International，2002，62（4）：1109-1124.

[13] Zhao C，Luo Q，Xia X，et al.Risk score to predict mortality in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients[J].European Journal of Clinical Investigation，2014，44（11）：1095-1103.

[14] Han A，Min SK，Kim MS，et al.A prospective，randomized trial of routine duplex ultrasound surveillance on arteriovenous fistula maturation[J].Clinical Journal of the American Society of Nephrology：CJASN，2016，11（10）：1817-1824.

[15] Ferring M，Claridge M，Smith SA，et al.Routine preoperative vascular ultrasound improves patency and use of arteriovenous fistulas for hemodialysis：A randomized trial[J].Clinical Journal of the American Society of Nephrology：CJASN，2010，5（12）：2236-2244.

[16] Malovrh M.Native arteriovenous fistula：Preoperative evaluation[J].American Journal of Kidney diseases：The Official Journal of the National Kidney Foundation，2002， 39（6）：1218-1225.

[17] Allon M，Lockhart ME，Lilly RZ，et al.Effect of preoperative sonographic mapping on vascular access outcomes in hemodialysis patients[J].Kidney International，2001，60（5）：2013.

[18] 徐元愷，张丽红，张文云，等.自体动静脉内瘘建立后的血管重构及其影响因素[J].中华肾脏病杂志，2014，30（6）：424-428.

[19] 王鹏，施娅雪，张皓.自体动静脉内瘘术后成熟度的评估[J].上海交通大学学报（医学版），2015，7（12）：156-159.

（收稿日期：2018-05-07）