单层连续内翻缝合法在腹腔镜下子宫肌壁间肌瘤剔除术中的应用

曾纯杰

[摘要]目的 探讨单层连续内翻（棒球式）缝合法在腹腔镜下子宫肌壁间肌瘤剔除术中的应用，为大子宫肌瘤挖除术后创面缝合方法的选择提供参考。方法 回顾性分析2016年1月～2017年12月在我院接受腹腔镜下子宫肌壁间肌瘤剔除术的40例患者，根据缝合方法的不同分为观察组和对照组，每组各20例。观察组采用单层连续内翻缝合止血法缝合子宫创面，对照组采用分层缝合法缝合子宫创面。比较两组的手术时间、术中出血量、手术前后血红蛋白差值。结果 观察组的手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组的出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组手术后血红蛋白差值少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后肛门排气时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔镜子宫肌壁间肌瘤剔除术患者，应用单层连续内翻缝合法较分层缝合法更有优势及实用性。

[关键词]棒球式缝合；单层连续内翻缝合；子宫肌瘤剔除术；子宫肌壁间肌瘤

[中图分类号] R730.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）11（b）-0107-03

[Abstract] Objective To investigate the application of single-layer continuous inversion （baseball） suture in laparoscopic intramural myomectomy， so as to provide reference for the selection of wound suture method after excision of large uterine fibroids. Methods 40 patients who were given laparoscopic intramural myomectomy in our hospital from January 2016 to December 2017 were retrospectively analyzed. According to the different suture methods， they were divided into the observation group and the control group， 20 cases in each group. Patients in the observation group were given single-layer continuous inversion suture and hemostatic method to suture the uterine wound. In the control group， the uterine wound surface was sutured by layered suture. The operation time， intraoperative blood loss， and hemoglobin difference before and after surgery were compared between the two groups. Results The operation time in the observation group was shorter than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）； there was no statistically significant difference in the amount of bleeding between the two groups （P>0.05）. The difference in hemoglobin after surgery in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The postoperative anal exhaust time in the observation group was shorter than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion In the patients with laparoscopic intramural myomectomy， the application of a single-layer continuous inversion suture method is more advantageous and practical than the layered suture method.

[Key words] Inversion （baseball） suture； Single-layer continuous inversion suture； Excision of uterine fibroids； Intramural myoma

子宮肌瘤在育龄期妇女中的发病率为20%～30%[1]。症状与肌瘤部位、有无变性相关，而与肌瘤大小、数目关系不大。经量增多、经期延长、压迫症状等为常见症状[2]。随着腹腔镜技术的发展，尤其是镜下缝合技术的不断提高，越来越多的较大子宫肌壁间肌瘤可在腹腔镜下剔除并缝合创面，但较大子宫肌壁间肌瘤采取腹腔镜手术尚存争议[3]。本研究对腹腔镜下子宫肌壁间肌瘤剔除术后瘤腔关闭方法进行改进，应用单层连续内翻缝合法，较分层缝合法关闭瘤腔更有优势，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2016年1月～2017年12月在我院行腹腔镜子宫肌壁间肌瘤剔除术的40例患者，根据缝合方法分为应用单层连续内翻缝合法（观察组）和应用分层缝合法（对照组），每组各20例。两组均为无生育要求。纳入标准：①所有患者均为腹腔镜下子宫肌瘤剔除术；②术前彩超确定均为肌壁间、单发、大小（直径6～12 cm）；③排除宫颈病变、子宫内膜病变、卵巢病变；④不合并严重内、外科疾病；⑤肝肾功能、凝血功能等常规检查无异常。观察组年龄36～51岁，平均（42.60±4.75）岁；肌瘤数目1个，肌瘤大小平均（8.40±1.27）cm。对照组年龄35～50岁，平均（42.10±4.80）岁；肌瘤数目1个，肌瘤大小平均（7.95±1.32）cm。本研究已通过我院医学伦理委员会批准，两组的年龄、肌瘤数目、瘤体大小等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

两组手术均由同一手术团队完成。患者术前留置尿管，取仰卧位，行气管插管全麻，待麻醉后，对腹部、会阴部等进行常规消毒、铺巾，手术时头低足高15°～30°，必要时双侧肩部以肩托固定。所有患者均不放置举宫器。然后经脐孔、麦氏点、反麦氏点处分别插入10、5、12 mm Trocar（肌瘤较大时可适当将切口上移1～3 cm），建立气腹后，脐孔处插入30°腹腔镜探查盆腔、腹部情况；用一次性无菌注射针经皮穿刺于子宫肌层注入稀释后垂体后叶素6 U（生理盐水10 ml+垂体后叶素6 U），子宫表面发白，减少术中出血[4]。电凝钩缓慢凝切开瘤体包膜，抓钳钳夹瘤体，用分离钳钝性剥离瘤体假包膜。两组采用不同缝合方法，具体如下。

1.2.1观察组 单层连续内翻缝合法。采用0/1可吸收线，于距离子宫肌瘤剔除后创面顶端5 mm处进针，进针深度尽可能深，出针后打结，再将针扎进左侧创面顶端的基底，浆膜层出针、拉紧缝线，将针扎进右侧创面基底，浆膜层出针、拉紧缝线，继续上述方法缝合至创面的末端5 mm处出针，缝线打结。观察创面，如有少许渗血，用双极电凝止血。切下的肌瘤用旋切器将其旋切为条索状取出，温生理盐水冲洗盆腔，关闭二氧化碳进气口，缓慢抽出腹腔二氧化碳降低腹腔气腹压，观察针眼是否出血，若出血较明显用双极电凝止血，电凝后仍少许渗血则于右下腹穿刺口放置盆腔引流管。创面无渗血时均无常规留置盆腔引流管。将CO2排净，拔除Trocar，将腹部切口缝合及固定引流管。

1.2.2对照组 采用分层缝合法。即用0/1可吸收线连续或间断缝合子宫基底部的子宫肌层，再用0/1可吸收线于距离子宫肌瘤剔除后创面顶端5 mm处进针，进针深度尽可能深，出针后打结，继续从一侧浆膜面进针，至近瘤腔底部，再从对侧浆膜面出针，连续缝合至末端5 mm出针，缝线打结，其他处理同观察组。

1.3观察指标

记录两组手术时间（麻醉诱导成功至关闭腹壁切口时间），术中出血量（吸引器引流袋总液体量减去冲洗液体量），术后血红蛋白下降值（术前静脉血红蛋白值-术后第1天上午静脉血红蛋白值），术后肛门排气时间（从手术结束至肛门排气时间）。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件处理两组数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术指标的比较

两组手术顺利，子宫切口均用0/1可吸收线缝合。术中冰冻病理检查结果均为子宫平滑肌瘤。观察组手术时间、术后肛门排气均短于对照组，术后血红蛋白差值少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组的术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组术后随访情况

两组术后3个月随访，均无下腹部不适，行阴道彩超检查及双合诊，无1例患者子宫创面愈合不良及肌瘤复发。

3讨论

腹腔镜手术具有疼痛轻、创伤小、恢复快的特点，在临床上应用广泛[5]。随著对子宫肌瘤认识的加深，更多患者选择子宫肌瘤剔除手术[6]。近年来，肌瘤患者要求行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术逐渐增多，镜下缝合是手术的难点，影响手术时间[7]。

子宫肌瘤剔除术能否选择腹腔镜下完成，排除标准通常为经验性，包括①子宫<妊娠14～20周；②肌瘤数量≤2～5个；③单一子宫肌瘤直径<6 cm；④至少50%为浆膜下肌瘤；⑤子宫肌瘤不靠近子宫角或输卵管开口、宫颈、子宫动脉、阔韧带等[8-12]。如果肌瘤直径较大，子宫体积>妊娠16周或多发肌瘤者，解剖结构可能改变，创面大、缝合困难，手术时间长，术中出血多，增加术后血肿、感染的机会[13]。

腹腔镜下子宫肌壁间肌瘤剔除术中，应用传统分层缝合，常因创面张力较大，导致缝合后线结无法打紧，易残腔关闭不严，术后瘤腔易发生血肿、发热、切口愈合不良[14]。结合林仲秋[15]开腹子宫肌瘤剔除术应用棒球缝合法及本研究，虽然两组术中出血量差异无统计学意义，但术后血红蛋白差值差异有统计学意义（P<0.05），提示在腹腔镜下子宫肌壁间肌瘤剔除术后瘤腔闭合方面，采用单层连续内翻缝合术时缝线可很好地压迫子宫平滑肌，且子宫创面均匀受力，浆肌层不易被缝线切割，针眼不易渗血[16]，缝合后瘤腔紧闭不易形成血肿，达到止血目的，较分层缝合术式更有优势。

腹腔镜下子宫肌壁间肌瘤剔除术中应分层缝合，缝合基底层时，需要精准进针、出针，对术者缝合技术要求高。缝合基底层，打结时线结容易松开，必要时需开第4个操作孔，打结时需助手夹线结防止线结松开，使手术时间明显延长。采用单层连续内翻缝合术，无需缝合基底层，明显简化缝合过程，可使手术时间明显缩短。单层连续内翻缝合术，创面对称地缝合，且浆膜面内翻，故缝合后的子宫创面光滑，可达到减少术后粘连的效果。单层连续内翻缝合术，是否导致肌性对合不良，再次妊娠是否容易导致子宫破裂，有待今后进一步研究。

综上所述，腹腔镜下子宫肌壁间肌瘤剔除术中应用单层连续内翻缝合子宫创面，简化子宫创面缝合步骤，缩短手术时间，子宫创面止血效果好，可以完全浆膜化，利于患者术后恢复，值得推广。

[參考文献]

[1]Chang CC，Chen W.A comparison of surgical outcomes between laparoscopic and open myomectomy in southern Taiwan[J].Int J Gynaecol Obstet，2012，119（2）：189-193.

[2]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：310-313.

[3]闫莉，苏红，荣风年.腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术的比较研究[J].中国微创外科杂志，2012，12（8）：704-706.

[4]Saha MM，Khushboo，Biswas SC，et al.Assessment of blood loss in abdominal myomectomy by intramyometrial vasopressin administration versus conventional tourniquet application[J].J Clin Diagn Res，2016，10（5）：10-13.

[5]Aoki D.Laparoscopic surgery for early ovarian cancer[J].J Gynecol Oncol，2014，25（3）：168-169.

[6]KOO YJ，LEE JK，LEE YK，et al.Pregnancy outcomes andrisk factors for uterine rupture after laparoscopic myomectomy：a single-center experience and literature review[J].J Minim Invasive Gynecol，2015，22（6）：1022-1028.

[7]Kim ML，Cho YJ，Kim JM，et al.Simplifying laparoscopic runningsuture line utilizing"Puller"technique：demonstration in laparoscopic myomectomy[J].Surg Endosc，2013，27（5）：1846.

[8]Parker WH，Rodi IA.Patient selection for laparoscopic myomectomy[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc，1994，2（1）：23-26.

[9]Holub Z.Laparoscopic myomectomy：indications and limits[J].Ceska Gynekol，2007，72（1）：64-68.

[10]Stoica RA，Bistriceanu I，Sima R，et al.Laparoscopic myomectomy[J].J Med Life，2014，7（4）：522-524.

[11]Donnez J，Dolmans MM.Uterine fibroid management：from the present to the future[J].Hum Reprod Update，2016，22（6）：665-686.

[12]Flyckt R，Coyne K，Falcone T.Minimally invasive myomectomy[J].Clin Obstet Gynecol，2017，60（2）：252-272.

[13]郭载欣，邓姗，巨大子宫肌瘤的手术选择[J].生殖医学杂志2017，26（10）：1044-1046.

[14]王一子，欧阳玲.棒球式缝合在腹腔镜子宫肌瘤核除术中的应用效果[J].现代肿瘤医学2016，24（24）：3981-3984.

[15]林仲秋.子宫肌瘤手术治疗[J].中国计划生育和妇产科，2012，31（3）：38-40.

[16]王智宇，张燕，张彦琴，等.棒球缝合法在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中的运用[J].宁夏医科大学学报，2016，38（9）：1066-1068.

（收稿日期：2018-05-16 本文编辑：崔建中）