腹腔镜下全子宫切除并发输尿管损伤2例临床分析

丁大群

【摘要】 目的 探讨腹腔镜下全子宫切除并发输尿管损伤的特点和防治。方法 回顾性分析2例腹腔镜下全子宫切除并发输尿管损伤发生的原因、术后阴道排液时间及诊治经过。结果 2例患者术后出现不同程度阴道排液漏尿， 1例在术后4 d， 1例在术后8 d。1例术后8 d出现漏尿的经腹行右侧输尿管膀胱吻合术+右输尿管双“J”管置入术， 术后3个月通过膀胱镜拔出双“J”导管后能自行排尿。随访无肾积水及输尿管积水， 恢复良好。1例术后4 d 出现漏尿， 在输尿管镜下双侧输尿管导管置入术， 术后2个月通过膀胱镜拔出输尿管导管后仍然漏尿， 之后在上级医院经腹行左输尿管膀胱再植术+膀胱阴道瘘修补术。术后创面愈合不良， 至今仍在治疗中。结论 腹腔镜下全子宫切除并发输尿管损伤， 主要与医生内镜手术操作的熟练程度、手术难度及输尿管与生殖器官之间的解剖特点有关。手术中应严格操作规程， 牢固掌握解剖关系， 是预防输尿管损伤的关键。

【关键词】 腹腔镜；全子宫切除术；输尿管损伤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.35.077

随着腹腔镜技术被广泛应用于妇科盆腔手术治疗中， 腹腔镜下全子宫切除并发输尿管损伤的发生率呈上升趋势。现在对本科2例腹腔镜下全子宫切除并发输尿管损伤患者的临床资料进行临床分析。现报告如下。

1 临床资料

病例1：患者38岁， 本科2012年7月收治入院， 因“子宫腺肌瘤”行腹腔镜下全子宫切除术。术中见子宫增大， 如孕2个月大小， 后壁下段与直肠左侧阔韧带后叶致密粘连， 盆腔腹膜及直肠浆膜散在紫蓝色异位灶， 盆腔粘连严重。患者术后3 d排气， 拔除尿管后排尿不畅， 术后4 d开始阴道少量流液， 术后5 d阴道阵发性流大量清亮液体。B超检查提示：双肾大小形态正常， 右侧输尿管上端宽7 mm。中下段显示欠清。膀胱左后方探及48 mm×39 mm×74 mm液性暗区。膀胱注入稀释亚甲蓝液体。阴道内未见有色液体流出。术后6 d

行静脉肾盂造影提示：左侧输卵管下端近骶髂关节下缘见造影剂外溢， 右肾积水及输尿管积水。请泌尿外科会诊， 术后8 d行输尿管镜下双侧输尿管导管置入术。术中见膀胱三角区黏膜水肿明显， 双侧输尿管开口欠清晰， 左侧输尿管下段有一瘘口约3 cm， 右侧输尿管开口处稍狭窄。放置输尿管支架管顺利， 术后发现仍漏尿。术后20 d在上级医院行左输尿管膀胱再植术+膀胱阴道瘘修补术。术后创面愈合不良， 至今仍在治疗中。

病例2：患者45岁， 本科2012年8月收治入院， 因“子宫肌腺病、子宫肌瘤”行腹腔镜下全子宫切除术。术中见子宫增大， 如孕2个月大小， 呈球形， 质硬， 部分大网膜及直肠粘连于子宫后壁， 粘连较致密， 手术经过顺利。术后第8天出现腰酸及下腹疼痛。入院后B超检查提示：右侧髂窝处探及19 mm液性暗区， 肝肾角处探及5 mm液性暗区， 盆腔内探及85 mm×60 mm液性暗区。静脉肾盂造影提示：右侧输尿管瘘。请泌尿外科会诊， 经腹行右侧输尿管膀胱吻合术+右输尿管双“J”管置入术。术后无盆腔积液及腰酸腹痛， 亦无阴道流液。术后3个月取出输尿管双“J”管恢復好。

2 结果

2例患者术后出现不同程度阴道排液、漏尿， 1例在术后

4 d， 1例在术后8 d。在泌尿科医生帮助下， 经过B超、亚甲蓝试验、静脉肾盂造影， 确诊为输尿管瘘。1例术后8 d出现漏尿的经腹行右侧输尿管膀胱吻合术+右输尿管双“J”管置入术， 术后3个月通过膀胱镜拔出双“J”导管后能自行排尿。随访无肾积水及输尿管积水， 恢复良好。1例术后4 d 出现漏尿， 在输尿管镜下双侧输尿管导管置入术， 术后2个月

通过膀胱镜拔出输尿管导管后仍然漏尿， 之后在上级医院经腹行左输尿管膀胱再植术+膀胱阴道瘘修补术。术后创面愈合不良， 至今仍在治疗中。

3 讨论

3. 1 输尿管损伤的原因 输尿管损伤与手术难度、术者内镜器械操作的熟练程度及女性输尿管解剖特点有关。①手术难度主要与妇科肿瘤浸润、严重子宫内膜异位症等造成盆腔严重粘连， 导致输尿管位置发生改变使输尿管损伤几率提高， 手术难度增加。②术者内镜操作熟练程度不够， 有些术者由于实践操作例数少， 对器械操作不娴熟， 对设备了解不足， 术中使用单、双极电凝止血时分不清解剖层次， 长时间、大功率、大面积电凝组织导致输尿管损伤， 引起缺血坏死而形成漏尿。③女性输尿管的解剖特点， 输尿管向前、向下、向内行程过程中， 距子宫颈约2.5 cm， 从子宫动脉后下方绕过， 在子宫阴道上部外侧约2 cm向前行进， 然后斜向内侧， 经阴道前面至膀胱底， 再斜行进入膀胱[1]。因此在电凝、电切或缝扎、钳夹子宫动静脉或下推膀胱不够时容易造成输尿管

损伤。

3. 2 输尿管损伤的预防 腹腔镜下全子宫切除并发输尿管损伤重在预防。①首先术者应能够在内镜下熟悉各种器械的操作技巧， 平时在腹腔镜模拟训练箱多做练习， 熟悉设备功率大小、热辐射损伤的范围。及时更新设备， 应用超声刀代替单、双极电凝、电切[2]。②对于术前估计手术难度较大的妇科手术， 术前静脉尿路造影， 必要时可经膀胱插入双“J”管有助于术中辨认输尿管。手术难度较大的手术或盆腔严重粘连的复杂手术， 手术结束时常规检查两侧输尿管上段是否增粗及蠕动情况， 早期发现输尿管损伤， 以便术中及时处理[3]。

③牢固掌握输尿管解剖位置， 当手术复杂， 输尿管位置发生改变时， 使用腔镜器械要小心谨慎， 仔细辨认解剖层次， 尽量避免输尿管损伤的发生[4]。本组2例由于子宫腺肌症、盆腔内膜异位灶致使盆腔严重粘连使输尿管解剖位置发生变异， 解剖层次不清， 电凝止血导致输尿管热损伤， 引起输尿管缺血、坏死形成尿漏。

3. 3 输尿管损伤的治疗 对于术中发生输尿管损伤应及时修补。本组1例为术后出现异常阴道排液， 1例为术后出现腹痛、腰酸。术后尿瘘检查诊断方法：①B超检查了解双肾、输尿管、盆腔是否存在肾脏积水、输尿管扩张及盆腔积液情况， 作为辅助诊断依据。②膀胱亚甲蓝实验， 排除膀胱阴道瘘。③静脉肾盂造影提示输尿管造影剂外溢， 证实存在输尿管瘘。输尿管损伤的治疗方法有输尿管镜下放置输尿管支架管、膀胱输尿管再植术、输尿管修补术、输尿管端端吻合术。具体治疗方案根据输尿管损伤的时间、程度、部位决定。本组2例均术后确诊输尿管瘘， 1例经腹行右侧输尿管膀胱吻合术+输尿管双“J”管置入术。术后无盆腔积液及腹痛， 亦无阴道流液。术后3个月取出输尿管双“J”管恢复好。另1例先在输尿管镜下行双侧输尿管导管置入， 术后仍然漏尿， 后在上级医院经腹行左输尿管膀胱再植术+膀胱阴道瘘修补术。术后创面愈合不良， 至今仍在治疗中。1例后期随访未再有漏尿及腰酸腹痛， 亦无肾积水及输尿管扩张。术毕常规检查输尿管蠕动情况及是否有增粗， 及时发现损伤， 及时修补[5]。术后需加强观察询问病情， 及时发现输尿管损伤迹象， 及时请泌尿科医生会诊共同处理[6-8]。此外应该在术前、术中做好相关预防措施， 以期减少并发症发生及对患者身心产生的影响。

综上所述， 腹腔镜下全子宫切除容易发生输尿管损伤现象， 但是经过及时发现和干预患者可及时恢复， 而术中应仔细辨认输尿管结构位置， 避免输尿管损伤的发生。

参考文献

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[收稿日期：2018-07-09]