基于PDCA循环的放疗科辐射防护管理体系改进

王继平 杨志勇 袁 红 陈传喜

(黄冈市中心医院， 湖北 黄冈， 438000)

0 引言

随着放射治疗技术的飞速发展，多种放射治疗设备大量投入临床使用。辐射防护管理是医院医疗质量管理与控制工作的重要内容之一，目的是通过管理降低放射工作从业人员及相关人员的辐射危险[1]。

美国质量管理专家爱德华·戴明在质量管理理论中提出的PDCA 循环概念,是一个质量管理标准化、科学化的循环系统，是不断循环、不断提高、螺旋式上升的过程[2]。为有效提高单位的放射防护管理水平，黄冈市中心医院2016年成立了放射辐射安全管理小组，应用PDCA循环管理，成效显著。

1 PDCA循环方法简介

PDCA是全面质量管理从经验管理走向科学管理的重要手段[3]，它包括计划(P ，Plan)、执行(D，Do)、检查(C，Check)和处理(A，Action) 4个阶段，通过制定质量管理计划，组织实施，实现医疗质量和安全的持续改进。PDCA循环，可以使我们的思想方法和工作步骤更加条理化、系统化、图像化和科学化。

PDCA循环方法具有如下特点：

(1) 大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环；

(2) PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步；

(3) PDCA循环是综合性循环，4个阶段是相对的，它们之间不是截然分开的；

(4) 推动PDCA循环的关键是“处理”阶段。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转。

2 资料与方法

本文中使用的数据来源于黄冈市中心医院2016年9月份(整改前)及2017年9月份(整改后)公共卫生科和设备科对放疗科放射防护安全的检查结果。分析和对比2016年6月份(整改前)及2017年9月份(整改后)采用PDCA法进行放射防护专项整改前后，放疗科工作人员佩戴个人剂量计率、治疗技师佩戴个人剂量报警仪率、新员工辐射防护岗前培训率、放射工作人员参加辐射防护培训率、工作人员参加放射演练情况、放射防护警示标记覆盖情况、防护用品购进情况。通过应用PDCA循环方法进行放射防护管理时，纳入鱼骨图法，逐一进行比对分析，持续改进。

2.1 计划阶段(P)

2016年9月医院公共卫生科和设备科针对放疗科辐射防护工作进行督导检查，发现管理当中存在许多问题，如工作人员培训不足、设备使用登记不及时、放射演练针对性不强等(见图1)。

根据上述问题，放疗科成立了放射辐射安全管理小组，对各环节涉及问题逐一进行梳理，查找原因并制订了下述整改措施。

(1) 对科室辐射相关规章制度不够完善的地方进行修订；

(2) 完善设备台帐信息，成立医学装备小组，加强设备专业人员管理；

(3) 加强科室人员管理，加大医师、物理师、技师有效联动；

(4) 全科人员进行了放射防护的培训，做到人人知晓防护的重要性及防护用品的使用方法；

(5) 加强防护用品的管理，每月定期有专人检查防护用品的使用情况及完好率，并有书面记录；

(6) 定期组织演练，保障从业人员及公众的安全；

(7) 向设备科报告申请购买数件防护用品，包括铅衣、铅帽、铅围脖、铅围裙等；

(8) 建立放射工作人员健康档案；

(9) 放射防护与科室绩效挂钩，如发现操作人员没有按照要求做防护的，发现一次直接绩效扣分。

图1 黄冈市中心医院放疗科辐射防护工作存在问题原因分析

2.2 执行阶段(D)

(1) 完善组织构架，建立以科主任为组长的放射辐射安全管理PDCA小组，小组成员及责任分工见表1所列；

(2) 重新修订规章制度，细化工作人员分工，加强设备管理；

(3) 设备科购买的防护用品及时到位，分配到各个机房，专人管理；

(4) 建立放射诊疗设备台帐，定期盘存设备辐射安全；

(5) 在科主任的带领下，全科人员参加放射防护法律、法规知识培训学习；

(6) 每月由技师长对科室的防护用品进行检查，并作书面记录，完好率的统计；

(7) 不定期检查各机房每天的防护用品的使用情况，发现问题及时改正；

(8) 建立放射工作人员辐射健康档案，将每名工作人员的剂量结果和体检结果录入健康档案，进行存档跟踪监管；

(9) 及时关注个人剂量超标工作人员，调查超标原因，适当减少其工作量，持续追踪后续个人剂量；

(10) 有针对性的进行各种辐射事故场景演练，并制定相应应急响应方案。

表1 黄冈市中心医院放疗科PDCA小组人员构成及责任分工

2.3 检查阶段(C)

负责统计数据的组员(主管护师Yuan)通过检查，采集数据，统计分析工作人员佩戴个人剂量计率、治疗技师佩戴个人剂量报警仪率、新员工辐射防护岗前培训率、放射工作人员参加放射防护培训率、放射防护警示标记覆盖情况、防护用品购进情况，及时在科室放射辐射安全小组会议进行通报，发现问题提出整改意见并进行持续改进。

2.4 处理改进(A)

每月底副组长(副主任医师Y)将汇总信息进行比对和分析，评价各对策的效果是否达到预期目标，对不达标的指标，分析其不符合原因，提出改进措施，讨论标准的可行性；再讨论辐射管理各项指标是否有效，若效果明显则继续执行原计划，若效果不明显则调整原计划并加强对策，无效果则终止对策的实施，同时寻求新的方法和对策。对本次PDCA循环查出的问题，提出整改意见，处理问题，并促进新的计划设立，然后进入下一个PDCA循环。

3 结果

3.1 整改前后放射防护工作情况对比

所有数据通过SPSS 20.0软件进行统计学分析，通过实施PDCA循环后，工作人员佩戴个人剂量计率由85.71% (6/7)提高至100% (7/7)、治疗技师佩戴个人剂量报警仪率由50% (2/4)提高至100% (4/4)、新员工辐射防护岗前培训率由30% (3/10)提高至100% (10/10)、放射工作人员参加放射防护培训率由90% (9/10)提高至95.7% (22/23)。

3.2 放射场所放射防护警示标记覆盖情况

整改前，只有加速器机房周围场所标记了警示提醒标志1处和红色警示线1处；整改后，模拟定位机周围场所增加标明红色警示线2处。

3.3 放射防护演练情况

整改前后放射防护演练次数由2016年6月前(2015/09—2016/05)的3次提高至整改期间(2016/09—2107/08)的7次，演练脚本更加完善，工作人员相互配合更加默契和谐。

3.4 辐射防护用品配备情况

整改前后工作人员辐射防护用品配置数见表2。整改后，在我院进行的几轮督导检查中，均未发现工作人员使用辐射防护用品错误。

表2 黄冈市中心医院放疗科整改前后辐射防护用品配备情况

4 讨论

4.1 PDCA为放射防护的有效管理工具

4.1.1组织框架

通过PDCA循环管理，成立了以科主任为组长，主任助理为副组长，物理师、技师、主管护师为成员的放射辐射安全管理小组，组长统筹、协调、指导、制定改进计划及方案，副组长具体检查、查找原因、协助制定改进计划、方案、操作规范及PDCA的总结，成员之间相互配合统计数据、协助查找原因、实施改进。通过采取上述措施，提高工作人员佩戴个人剂量计率、治疗技师佩戴个人剂量报警仪率、新员工辐射防护岗前培训率、放射工作人员参加辐射防护培训率。

4.1.2设备信息

科室建立了包括设备基本技术参数、设备目前运行状态及年检报告等信息的设备台帐，负责专人专机管理，实时掌握设备情况。为我科直线加速器建立月检、周检、日检设备档案，及使用和维修保养记录报告，将所有设备所涉及的资料归档保存，方便调取。其他放射辅助设备和放射防护用品定期检测，派专人维护和保养，实时记录保全记录，文书管理更加规范。

4.1.3辐射防护培训

科室根据实际情况，定期组织工作人员的辐射防护知识培训，资深医师、物理师、技师轮流讲课，宣贯辐射防护知识，提高医务人员和患者的安全防护意识。同时科室辐射安全管理小组还会不定期对放射防护情况进行抽查，为科室配备必要的防护用品，防护用品数量增加并完善。整改前模拟定位机门前放射防护红色警示线没有标明，整改后让医院相关部门重新标记警示，整改前直线加速器红色警示线不明显，整改后也重新更换了新的。2016年7月开始定期组织了新员工科室上岗前辐射防护安全与管理制度学习培训，放疗意外应急预案学习，直线加速器安全防护制度与患者意外事件防范管理制度学习及直线加速器安全操作流程的培训。并陆续举办了科室放射工作人员辐射防护法律、法规知识的培训，科室辐射事故应急预案的学习等，并分批派工作人员参加省、市组织的辐射安全防护学习和培训，从管理层到执行层均加强培训，双管齐下，提升培训效果，建立科学的防护体系，培养正确的防护意识。

4.1.4应急演练

定期开展放射性突发事件医学应急演习是检验应急准备，保持应急响应能力的重要手段[4]。根据我科的自身特点，针对各种辐射事故场景分别制定应急响应方案，制定处置流程和应急方案，编写演练脚本，组织科室工作人员开展演练，一旦发生辐射事故，确保早发现，速报告，快处理，将辐射事故造成的损失降到最小程度，最大限度地保障放射工作人员与公众的安全。整改期间我科先后组织了《患者受到过量照射后的应急处理演习》、《放射源泄露应急演习》、《停电及人员误留误照演习演练》、《加速器不能正常停止出束的应急演习》等7个应急演习演练。每次针对演习情况分析、持续改进，工作人员的辐射防护意识、辐射应急处理能力显著提高，整改效果明显。

4.2 实施PDCA循环管理中的思考和展望

应用PDCA循环管理分析原因时寻踪追迹，收集各种主客观数据，找出造成潜在执行偏差的最基本原因或由因果关系的程序，以系统改善为目的，而非个人行为上的咎责[5]。提出改进措施时深度访谈放疗技师，特别是访谈治疗患者防护情况，评估工作人员和患者的防护意识，并咨询院内上级辐射防护主管部门优化改进措施，为提高科室辐射防护水平打下了坚实的基础。实施PDCA管理过程中对于发现的问题及时纠正、并予以解决。如改进措施内容及执行出现偏差，或者达不到预期效果，重新进行修正、优化，确保其能正确执行。作为改进的依据，回馈资料需及时整理、整合，持续改进，更好地提高科室辐射防护管理水平，保证工作人员和患者安全。同时，让小组长直接参与管理，不仅利于培养骨干，还能进一步提高科室凝聚力。

目前，我国综合性医院放射诊疗存在“三多”的特点，即放射性同位素与射线装置种类多、使用科室与人员多、放射诊疗技术使用途径和潜在危害多，这势必给综合性医院放射诊疗管理带来一定的困难，同时也提出了更深层次管理的要求[6]。我科室将继续加强医师、物理师、技师、护士之间的联动性学习，加强各组人员之间的医疗质量互查和监督，提高医师放射治疗的精确定位、靶区勾画，物理师放射治疗计划设计，技师放射治疗准确摆位，最大限度地优化诊疗效果，有效减少治疗者的受照剂量，通过PDCA循环，持续改进，提高我科辐射防护管理水平和医疗质量安全。