公立医院PPP模式的应用研究——以青岛市某大型医疗中心项目为例

文/刘韬

一、总体情况

PPP（Public-Private-Partnership）模式即公私合作模式，是指政府与社会组织之间，为了提供某种公共物品或服务，通过合同明确双方的权利和职责，彼此之间形成一种伙伴式的合作关系。2014 年，财政部公布了《关于推广运用政府和社会资本合作模式有关问题的通知》，鼓励推广运用政府和社会资本合作模式，在医疗和养老服务设施等方面积极稳妥做好项目示范工作。

2014年以来，在全面深化改革，加强地方政府债务管理和推动融资平台转型等政策影响下，PPP模式快速发展并大量应用。数据显示，截至2018年1月31日，全国PPP综合信息平台项目管理库入库PPP项目约7446个，入库行业共分为19大类，其中，医疗卫生类项目约260个，占总体比例约3.5%。目前，医疗卫生类入库项目多处于识别及准备阶段，新建项目为主、存量项目较少，同时，运作方式主要为建设—运营—移交（BOT）及其各类演变形式。

二、医疗卫生项目PPP模式应用难点

根据《2017年国民经济和社会发展统计公报》，2017年末，全国共有医疗卫生机构99.5万个，全年总诊疗人次81.0亿人次。全国居民人均消费支出中，医疗保健占比同比提高0.3个百分点。随着生活水平的不断提高，现行的医疗供给模式已难以满足人民群众多层次的医疗需求。政府鼓励和引导医疗卫生项目运用PPP模式，一方面，有助于改善当前医疗资源短缺的现状，提高医疗资源配置效率；另一方面，有利于创新投融资机制，拓宽社会资本投资渠道，缓解地方政府财政压力。但目前，医疗卫生项目运用PPP模式尚属新生事物，借鉴案例较少。同时，随着主管部门对于PPP项目管理要求愈发规范严格，医疗类PPP项目逐渐暴露出如下问题。

（一）运营属性不突出

医疗卫生项目专业性强、公益性强。目前，多数医疗类PPP项目重建设轻运营，社会资本逐利性直接导致PPP模式成为项目融资建设的BT变形，真正开展医疗运营项目少之又少。一方面，我国公立医院改革尚在推进，医疗行业市场化发展尚处探索阶段，除停车物业外的可市场运营医疗内容未有清晰界定；另一方面，多数社会资本追逐施工利润及投资回报，缺乏对医疗运营能力的重视，无法达到通过PPP模式提高运营效率的核心要求。2017年，财政部下发《关于规范政府和社会资本合作（PPP）综合信息平台项目库管理的通知》，要求及时纠正PPP泛化滥用现象，仅涉及工程建设，无运营内容的项目不得入库，旨在要求PPP回归创新公共服务供给机制的本源。

（二）监管体系不协调

为保证PPP模式下政府对项目的有效监管，交易结构中需设定实施机构与政府出资代表。目前，多数项目由地方卫生和计划委员会作为实施机构形成行业监管，仅通过PPP合同形式对项目形成监管，无法参与到运营内部管控。公立医院是未来项目的主要使用者，其功能与设计要求主导着项目的建设运营。而公立医院多为地方卫生和计划委员会下属非营利性医疗机构事业单位，不适宜作为政府出资代表与社会资本进行合作成立公司，不能对项目公司内部形成有效监管。单纯由社会资本独立成立开展建设运营，又极大增加了监管失控的风险。受制于现行管理体系，政府方面对项目的监管及要求无法有序协调，对管理者、使用者、合作者等各方职责亦不清晰。

（三）收入分配不合理

目前，多数医疗类PPP项目为非盈利性，项目自身收益水平相对较低，造成了社会资本对未来收入来源更倾向于政府补贴；而政府方具有降低财政投入的要求，同时，又要充分提高项目运营效率。政府与社会资本对利润诉求的分歧直接形成了对运营收益测算及超额利润支配权的冲突。如社会资本可全部享有超额利润，则前期较低的收入预测将有可能导致实际运营出现暴利运营，但政府方通过全部超额利润抵扣政府补贴，势必将影响社会资本运营积极性，无法有效提高项目运营效率。

三、案例探索分析

青岛市某大型医疗中心项目位于城市新区，是青岛市北部综合性医疗中心，项目总建筑面积约30万平方米，设置1800张床位。针对目前医疗卫生PPP项目出现的问题，本项目重点对运营模式、监管架构、收益分配等方面进行了探索研究。

（一）有限外包运营模式

项目选择建设-拥有-运营-转让（BOOT）模式，即由项目公司负责融资、建设、持有项目资产产权、非核心业务运营以及项目移交等工作。根据国家鼓励病理诊断中心、血液透析中心等向连锁化、集团化发展政策要求，项目公司委托开展病理及检验中心、药械配送、血透中心、物业停车、超市食堂等非核心医疗业务运营。由政府组织未来医疗使用机构开展门诊、住院等主营核心医疗业务。其自身运营收入难以覆盖项目建设投入及运营成本，采用“可行性缺口补助”回报机制。通过采用有限外包运营模式，既保证了医疗项目的公益属性，体现了服务于民的价值理念，同时，将非核心医疗业务让渡社会资本，极大提高项目的运营效率与自身盈利水平。

（二）政企监管分离

项目由地方卫生和计划委员会作为实施机构，对项目的建设及运营情况进行行业监管与绩效考核，实现了政府对项目的外部监管。政府组织医院开展门诊住院等主营核心医疗业务，未来入驻医院作为本项目的设施使用者。地方政府投资公司作为政府出资代表，预先参与项目并与社会资本方合作成立项目公司共同运营，政府投资公司持股40%，代表使用方主导设计要求及合作运营，通过股权比例实现政府投资公司对项目公司的内部监管。通过政府投资公司对本项目的参与，实现了政企监管的有效分离，一方面，满足了医院对项目的相关功能要求；另一方面，形成行业主管部门、医疗结构、政府投资公司的三方监管协调机制，自上而下的形成了政府对项目合理的管理体系。

（三）动态收益及分配调节

项目建设地点远离主城区，人口密度尚未饱和，周边基础设施配套条件相对薄弱，运营初期无法达到饱和运营状态。通过结合当地医院收入统计情况，项目设定年单床位收入作为收入衡量指标。综合考虑项目成长周期，以当地主城区三甲综合医院单床位收入作为项目远期收入指标，以当地周边专科医院单床位收入作为项目近期收入指标。同时，为保证有效降低政府支出和充分提高社会资本运营效率，项目按照阶梯法对未来运营收益进行分配，若补贴测算利润值在测算值一定比例内时，政府方不参与超额利润分配；若补贴测算利润值超出本方案测算值一定比例以上时，超出利润部分由政府方和社会资本方进行分成。项目针对地理位置与客观条件，合理设定床位收入指标，并实行了动态调节，同时，设定收益分配机制，有效降低政府支出并充分提高社会资本运营效率。

四、展望建议

（一）PPP项目合作周期较长，为保证项目稳定运营及双方权益，按照风险对等原则，尤其是法律、税收等政策性风险，建议由具有风险控制力或影响较小方承担，而非过多地将风险转移给社会资本。如何合理界定风险、分配风险并处理风险将是PPP项目长期有序运营的重要保障。

（二）医疗类PPP项目提高运营属性、增加医疗运营内容，有效提高运营效率、降低了政府支出，符合PPP核心精神与当前政策要求，但目前医院服务结算系统多与医院财务系统、社保各方关联，在现行收支管理体系下，如何将PPP的运营收入有序返还社会资本，也将是下一步医疗类PPP项目各方关注重点。