当你老了，请注意合理用药

2018-12-22韩奇李力

健康人生 2018年12期

文/韩奇李力

“当你老了，头发白了，睡意昏沉。当你老了，走不动了，炉火旁打盹，回忆青春……”就像这首歌描述的场景一样，伴随着社会的进步和人民生活水平的日益提高，我国人口的老龄化形势日益严峻，老年人因机体器官衰老常见合并多种疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病，因此多种药物联合应用比较常见，同时老年患者药物自行管理和使用保健品的现象也广泛存在，由此导致的不良反应发生率也相应提高。有资料显示，50岁、60岁、70岁、80岁以上老人不良反应发生率分别为14.4%、15.7%、18.3%、24.0%, 因此如何安全合理用药已成为我们老年朋友的必修课之一。

一、老年人群生理特点变化

随着年龄的增长，老年人群的各个器官都有不同程度的衰退，伴随着生理机能的改变，老年人的心理状态也会相应地发生变化。随之而来的老年人群对于药物的反应也不同于年轻人，因此在服用药物时要结合老年人群自身的特点，量体裁衣才能趋利避害。

消化系统的影响

老年人群牙龈萎缩，牙根暴露，牙齿松动常伴有吞咽障碍；胃黏膜、胃肠黏膜萎缩，胃壁细胞功能下降，胃酸分泌减少，胃内容物的pH 升高，胃排空时间延缓，可影响某些药物在胃内的溶解速度，影响胃肠对药物的吸收。通常，一些营养素（如铁、钙及维生素B6）的吸收因机体衰老而减少。

机体组分改变对药物的影响

老年人的肌肉组织相对减少，体内的水分和脂肪组织比率明显变化。据报道，80岁老人肌肉组织减少约30%，机体水分比例明显减少，脂肪比例明显增多，以致老年人药物分布的特点是水溶性药物分布容积减少，脂溶性药物分布增多，如苯二氮类药物地西泮（安定）的半衰期延长，因此，在使用脂溶性较大的药物时一定要调整给药剂量和频率。另一方面，老年人群血浆蛋白降低，与血浆蛋白结合率高的药物，游离药物浓度升高，分布容积增大。如老年人用华法林后不良反应较严重，其部分原因是与血浆蛋白结合较少有关，使血浆游离型药物增多而引起出血，因此老年人用华法林时剂量应减少。吗啡与老年人的血浆蛋白结合率降低，因此阿片类药物对老年人的镇痛效果较好。与蛋白结合率高的药物还有哌替啶、普奈洛尔、苯妥英钠、地西泮、氯丙嗪、地高辛和水杨酸盐等，老年人使用上述药物时均应注意减量。

据报道，80岁老人肌肉组织减少约30%，机体水分比例明显减少，脂肪比例明显增多，以致老年人药物分布的特点是水溶性药物分布容积减少，脂溶性药物分布增多。

肝脏对药物的影响

肝脏是药物在体内代谢的最重要的器官，随年龄增加，肝的重量减轻，肝细胞逐步减少萎缩，出现变性细胞，影响药物在体内的代谢过程；同时肝血流量减少，蛋白合成功能下降，肝脏内有些酶使药物代谢速度减慢。如利多卡因、哌替啶（度冷丁）、吗啡、洋地黄类、普萘洛尔等的代谢因血流量减少而受到影响，可导致血药浓度增高或消除延缓而出现更多的副作用，在使用以上药物时需要适当调整剂量。

肾脏对药物的影响

药物的排泄主要是通过肾脏, 老年人群的肾血流量减少, 药物进入肾小管的速度减慢, 利尿效果减弱; 老年人的肾脏功能下降，影响药物从肾脏的排泄，好多药物在老年人身上更易发生毒副作用。故老年人用药时，要根据肾功能情况调整用药剂量、用药间隔时间。当使用庆大霉素、地高辛、地西泮、乙胺丁醇等经肾排泄的药物时，需注意调整药物剂量。

二、老年药物治疗的原则

药物治疗是老年疾病治疗的重要手段，之前讲到老年人群特殊的生理变化，对于我们的药物选择和使用都有一定的要求。给老年人用药时，有一系列问题和原则需要特别注意。

如何选择药物

老年人用药前要明确诊断, 全面考虑,不要轻易使用药物, 对于多种慢性病同时联合用药治疗要分清主次, 有重点的防治,做到合理科学用药，切忌盲目自选药物用药，尤其是抗生素类、激素类药物，滥用药物会导致不良反应增加，有时还会掩盖一些疾病症状，延误临床诊治。

选择合适剂量

一般来说对于老年人用药从小剂量开始，逐渐增至最合适的剂量。老年人剂量范围应为成年人的1/2～3/4。同时严格遵守剂量个体化原则。这对于主要经肾脏原形排泄或其代谢产物由肾脏排泄而治疗指数又较小的药物尤为重要。据报道，老年患者间使用倍他乐克的剂量相差十几倍。应用时根据老年患者病情、年龄、性别、生理、生活习惯和环境及体质的不同因人而异。

控制药物数量

老年患者所患疾病较多，常辗转多个专科和医院就诊，有时甚至会出现重复用药。服用多种药物，有的药物作用相互拮抗，会降低药物的疗效，而且易产生毒副作用。如有可能，药物种类尽量要单一，尽量选择一药多效的药物，如应用阻滞剂或钙拮抗剂治疗高血压和心绞痛。保证老年患者安全、有效地合理用药，减少用药不良反应，控制品种数量尤为重要。为此有学者提出“5 种药原则”，建议老年人用药不超过5 种。

选择合适的服药时间

许多疾病的发作、加重与缓解都具有昼夜节律的变化，如夜间容易发生变异性心绞痛、脑血栓和哮喘，类风湿性关节炎常在清晨出现关节僵硬。胆固醇主要在夜间合成，合成高峰在凌晨2～3 时，用胆固醇合成酶抑制剂辛伐他丁在晚餐或睡前服用疗效更好。抗酸药、健胃药、利胆药、胃肠解痉药等宜在餐前15～30分钟服用；对消化道有刺激性的药物如红霉素、铁剂等宜饭后服用，驱虫药、盐类泻药应空腹或半空腹时服用；上午10时应用胰岛素降糖作用最强。用药时主要根据疾病的发作、药代动力学和药效学的昼夜节律变化来确定最佳用药时间，只有这样才能在减少毒副作用发生的同时，最大限度地发挥药物的治疗效果。

注意药物监测和不良反应的预防

除了药物常见的不良反应外，老年人容易发生精神症状、体位性低血压等，而且对某些药物的毒性反应，可能并无预兆症状。因此，在使用利尿剂、降压药、降糖药时要密切关注可能的不良反应。

三、老年患者用药的常见误区

很多老年朋友由于认识的偏差等原因，在用药方面也存在一定的偏差和误区。

中药无毒

中医中药深受老年慢性疾病病人的青睐，被认为是无毒无副作用的，其实不然，如果用药时配伍不当，也可产生严重的毒副作用,尤其与西药合并使用，如果选择不当临床也有很多未知的风险存在。

盲目追求新药、贵药和洋药

新药有时缺乏在老年人群的使用经验，药物的疗效不以价格决定，并非越新越好，越贵越好。很对国外应用的药物，药品用量及反应存在种族差异，按“洋”人剂量用药，可发生不良反应。

滥用补药

进补理念流传甚广，实际上，补药只适用于虚症患者，且有种类之分，实症用补药就如火上浇油。如果每日服人参根粉3 g以上，可引起人参综合征，表现为高血压、失眠、皮疹、晨泻、精神错乱等症状。阴虚火旺者服人参，不但不能获得疗效，还可能出现便秘、流鼻血等症状。长期服用大剂量维生素E（每日超过100 mg），常可出现多种非特异性不适感，服用超过6个月，易引起血小板聚集和血栓形成。

进补理念流传甚广，实际上，补药只适用于虚症患者，且有种类之分，实症用补药就如火上浇油。