针刺督脉结合作业治疗对脑卒中患者上肢运动功能的影响

2018-12-21邓森军朱迪

中国现代医生 2018年25期

邓森军朱迪

[摘要] 目的针刺督脉结合作业治疗对脑卒中患者上肢运动功能的影响。方法选取2016年12月～2017年5月院部脑卒中患者44例，随机分成治疗组和对照组各22例。对照组采用作业治疗以及常规物理治疗，治疗组在对照组的基础上结合针刺督脉，共治疗4周。对治疗前后采用改良Barthel指数（MBI）、Fugl-Meyer上肢部分和改良Ashworth 量表进行评定。结果治疗4周后，两组患者的改良Barthel指数（MBI）评分和Fugl-Meyer上肢部分评分较治疗前有显著提高，差异有统计学意义（P<0.01），并且治疗组与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.01），两组治疗后总有效比较，治疗组明显优于对照组（P<0.05）。结论针刺督脉结合作业治疗可显著改善脑卒中患者上肢运动功能。

[关键词] 针刺；作业治疗；脑卒中；痉挛；异常模式

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）25-0120-04

[Abstract] Objective To study the effect of acupuncture du meridian combined with occupational therapy on upper limb motor function in stroke patients. Methods From December 2016 to May 2017，44 patients with stroke in the hospital were randomly divided into treatment group and control group with 22 cases each. The control group was treated with occupational therapy and conventional physical therapy. The treatment group was treated with acupuncture du meridian on the control group for 4 weeks. Before and after treatment，the modified Barthel index（MBI）， Fugl-Meyer upper limbs，and the modified Ashworth scale were used for assessment. Results After 4 weeks of treatment， the modified Barthel index（MBI） score and Fugl-Meyer upper limb score of the two groups were significantly higher than before treatment，which was statistically significant（P<0.01），the difference between the treatment group and the control group was statistically significant（P<0.01）. The total effective rate after treatment was significantly better in the treatment group than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Acupuncture du meridian combined with occupational therapy can significantly improve upper limb function in stroke patients.

[Key words] Acupuncture du meridian； Occupational therapy； Stroke； Spasm； Abnormal pattern

中風多数由心血管疾病引起，主要因气血逆乱导致脑脉麻痹和血溢，临床症状主要有半身不遂、猝然昏仆，现已成为中老年人死亡率最高的疾病之一[1]。病机即气滞血瘀，督脉暂时痹阻，神机失用，不能御使皮肉筋骨产生运动；同时阳气敷布、营气运行、阴精转输等功能失职，皮肉筋脉骨节失于濡养，致肢体出现不同程度的功能障碍[2]。中风在西医中称脑卒中，脑卒中后偏瘫上肢运动功能障碍常见问题有肢体痉挛、肌力差、异常模式等，上肢运动功能和日常生活活动密切相关，是衡量患者自理能力的标准之一。有研究表明，有70%～80%的脑卒中患者不能使用患侧上肢完成日常自理活动[3]，严重影响生活质量和社会参与。中风后痉挛性肢体功能障碍与筋脉失养、阴阳失调密切相关，因此可以对相关穴位进行针刺调理经脉。西医临床主要以作业治疗训练脑卒中上肢功能障碍，但缺乏调理患侧上肢肌经脉和气血疏通的作用。所以本次研究探讨在作业治疗同时结合针刺督脉对脑卒中患侧上肢运动功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月～2017年5月在我院康复医学科住院部脑卒中患者44例，脑梗死29例，脑出血15例，均经头颅CT或MRI确诊，诊断均符合1995年中华医学会全国第四届脑血管病会议通过的诊断标准[4]。44例患者按随机数字表法分为两组，治疗组22例和对照组22例。对照组男16例，女6例；治疗组男14例，女8例。两组患者一般资料经统计学比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性，见表1。

入选标准：①首次发病且病程3个月以内，生命体征平稳，右侧偏瘫（无左利手）；②采用Brunnstrom 评定方法[5]筛选患侧上肢分期均为Ⅲ期；③配合治疗，无认知障碍，简易精神状态检查量表[6]（Mini-mental state examination，MMSE）评分≥22分；④患侧上肢各关节经改良Ashworth痉挛量表评定肌张力分级为1+级；⑤患侧上肢无感觉障碍；⑥自愿参加并签署知情同意书。

排除标准：①肺、心、肾等严重衰竭；②患侧肩关节脱位或上肢关节疼痛；③骨折、截肢、关节疾病、类风湿性关节炎等；④精神异常及既往脑器质性疾病；

1.2方法

对照组采用常规物理治疗和作业治疗进行训练，治疗组在常规物理治疗和作业治疗的基础上结合针刺疗法，并且临床不给予任何影响患侧上肢功能和张力的药物治疗，详细方法如下：

1.2.1物理治疗患侧上肢各关节被动活动训练，患侧肩胛骨往上、下、内、外等方向进行控制训练，肩前屈、外展、后伸、后旋方向进行肌群力量训练，肘关节伸直控制训练，坐位平衡训练，坐到站转移训练，床到轮椅转移训练，患侧下肢负重训练[7]，步行功能再学习训练，良姿位摆放等。物理治疗每天1次，45 min/次，6次/周，共4周。

1.2.2 作业治疗作业治疗室训练：根据患侧上肢功能情况进行选择性训练，具体包括：滚筒、磨砂板、拼图、插铁棍、拧螺丝、编制作业等[8]。病房训练：经作业治疗师的指导，在患者家属辅助下完成日常生活活动能力训练，具体包括：个人修饰、进食、穿脱衣服、如厕等。作业治疗每天1次，45 min/次， 6次/周，共4周。

1.2.3 针刺法均使用不锈钢一次性针灸针，督脉选取哑门、风府、大椎、筋缩；局部选穴肩髃、手三里、曲池、外关、合谷。穴位操作方法：亚门，正坐位，头部微前倾，项部肌肉放松，向下颌方向缓慢刺入0.5～1寸；风府，正坐位，使头微前倾，项部肌肉放松，向下颌方向缓慢刺入0.5～1寸，针尖不可向上，避免刺进枕骨大孔，误伤延髓；大椎，在后正中线上，第7颈椎棘突下凹陷中斜刺0.5～1寸；筋缩，9胸椎棘突下凹陷中，向上斜刺入0.5～1寸，以上四个穴位均在得气后行捻转补法1～2 min，留针 30 min。其余穴按照《针灸学》对应穴位操作标准，先使用75%酒精对皮肤常规消毒后进针，得气后施提插捻转手法，平补平泻，然后留针 30 min。每天治疗1次，30 min/次，6次/周，共4周。

1.3 评估方法

两组患者分别于治疗前和治療后进行评估，所有评估均由一组康复医师在双盲状态下进行，具体评估方法如下：①Fugl-Meyer运动功能评定量表上肢部分，FMA-UE评测时需要患者做一系列动作，全面评测患侧上肢各关节的运动功能情况[9]，总共需要评测33个动作，每个动作评分分值在0～2分，共计66分，分值越高，患者上肢运动功能越好；②改良Barthel指数（MBI）评估患者日常生活活动能力，MBI量表具有良好的效度、信度和敏感度[10]，评定内容包括吃饭、穿衣、修饰、用厕、洗澡、小便控制、大便控制、床-椅转移、行走、坐轮椅、上下楼梯，总分100分，分数越高表示日常生活能力越好；③肌张力评定使用改良Ashworth 评定量表[11]。具体分级：0级无肌张力增加；1级肌张力轻微增加，受累部分被动屈伸时，在关节活动度末端时出现突然卡住，然后呈现最小的阻力或释放；1+级肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在关节活动度后50%范围内出现突然卡住，然后均呈现最小的阻力；2级肌张力较明显增加，受累部分的大部分关节活动范围内肌张力均较明显增加，但仍能较容易的被移动；3级肌张力严重增高，被动活动困难；4级僵直，受累部分不能被动屈伸，呈现僵直状态。④治疗后效果分类：显效：改良Ashworth评定降低1级以上；有效：改良Ashworth评定降低1级；无效：治疗后较治疗前无明显变化。治疗后总有效率=（显效例数+有效例数/总例数×100%。

1.4统计学分析

采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组治疗前后MBI评分比较

治疗前两组改良Barthel指数（MBI）评分相比无明显差异（P>0.05）。治疗4周后，两组改良Barthel指数（MBI）评分相对各组治疗前均明显提高（P<0.01），且治疗后治疗组优于对照组（P<0.01）。见表2。

2.2两组治疗前后FMA-UE评分比较

治疗前两组FMA-UE评分相比无明显差异（P>0.05）。治疗4周后，两组FMA-UE评分相对各组治疗前均明显提高（P<0.01），且治疗后治疗组优于对照组（P<0.01）。见表3。

2.3两组患者上肢肌张力改善情况比较

治疗4周后，治疗组总有效明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3讨论

脑卒中后偏瘫上肢常表现为肩关节内收、内旋肌群痉挛，肘关节屈曲肌群痉挛，腕关节屈曲、尺偏肌群痉挛[12]。上述肌群都源自上肢内侧，表现为经气血瘀不通，同时关节运动模式异常，久而久之形成病态和固定的运动模式，此为上级运动神经元损伤后的症状[13]。正常人生理状态下，内侧和外侧平衡，刚柔相济[14]，肢体运动协调且易控制。卒中患者多表现为患侧上肢伸侧肌力较差，伸侧以阳经为主；相反屈曲侧肌肉痉挛，屈曲侧以阴经为主。属于阳缓而阴急，治疗时应对症治疗，调节阴阳，改善偏瘫侧上肢屈曲侧肌张力增加上肢协调功能[15]。

针刺督脉和配穴调节作用：①督脉联络诸经，作为全身器官动力之源，借助手明阳大肠经作用于患侧上肢[16]。②本次研究选取哑门、风府、大椎、筋缩，哑门，阳维脉与督脉的交会穴，主治颈项强急，脊强反折，中风尸厥，痉病，破伤风等肢体拘挛性病症，临床中常用针刺哑门来放松肢体，《素问·骨空论》“督脉为病，脊强反折”；筋缩，与肝俞相平，主治脊强、四肢不收、筋挛拘急等筋病，对于中风后引起的痉挛性；风府和大椎为治风之穴，通内外之风[17]，可以使气血供应充足，脑髓得养，促进中风脑损伤部位恢复。③选取手三里、曲池、外关、合谷等阳经穴位，以阳明经为主，因阳明经为多气多血之经，阳明经气血通畅，正气得以扶助，则机体功能逐渐恢复。有益气活血和通经活络的作用，通过疏通壅滞的经脉达到“通则不痛”的治疗效果，另外使阳经之气都交会于督脉的大椎穴；促进肢体气血畅通。

脑卒中偏瘫侧上肢运动功能障碍因模式异常、肌肉协调性差、感觉异常以及手部精细运动差等引起，从而降低了患者日常生活活动能力[18]；由于手部精细功能较多，上肢功能恢复较慢，所以临床多以下肢功能恢复为主，耽误了上肢功能恢复的最佳时间。作业治疗作为脑卒中患者最常用的功能训练方法，临床通过作业治疗改善上肢运动功能和手部精细功能，然后过度到日常能力训练，提高患者自理能力。但脑卒中患者进行作业治疗时，患侧上肢关节痉挛导致运动不协调，肩关节稳定性差，伸肘和前臂旋后配合差，手部精细运动不灵活[19]，无法完成作业训练内容，最终降低患者康复的自信心。

本次通过针刺督脉结合作业治疗体现出中医与西医结合的效果。研究结果显示，治疗组在治疗4周后痉挛得到明显改善，表明针刺督脉可改善患侧筋脉拘急之症[20]。在改善患者痉挛的同时结合作业治疗提高患侧上肢的整体实用性功能，使患侧肢体运动功能恢复最佳。治疗4周后，表2和表3顯示治疗组患侧上肢体运动功能和日常生活活动能力均较对照组有明显改善。说明针刺督脉和作业治疗相互作用可更有效改善脑卒中患侧上肢运动功能。

本研究在针刺治疗同时结合作业治疗，中医调理可以改善脑卒中患者上肢各关节痉挛，疏通经络，调和气血，改善脑部供血，促进堵塞的脑部血管再通[21]，从而促进肢体运动功能恢复，同时结合作业治疗，使患侧上肢达到更显著的功能恢复。本研究方法既体现了整体调节，又兼顾了实用功能性训练，表明针刺督脉结合作业治疗运用于脑卒中患侧上肢训练中具有较高的临床实用价值，该治疗方法值得临床推广和使用。

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