SuperPATH微创入路人工全髋关节置换术肢体长度控制方法探讨

季卫平 吴博 王波

[摘要] 目的 探讨SuperPATH微创入路人工全髋关节置换术（THA）下肢等长控制方法及效果。 方法 自2016年2月～2017年9月，对我院50例采用 SuperPATH微创入路THA患者，通过术前影像学评估、模板测量、计算股骨柄假体最高点与大转子顶点距离，术中C臂机拍摄两侧髋关节和股骨近段正位片，测量大转子顶点、小转子最下缘或高点与两侧坐骨结节最低点连线的垂直距离，比较左右侧位置关系，选择相应颈长、调整股骨柄打入深度及股骨头的增减型号来调整肢体长度趋于等长。 结果 所有患者均获得随访，时间6～18（8.0±0.5）个月。切口愈合瘢痕长度5.4～7.5（6.0±0.4）cm。术后6个月回院复查时Harris评分82～93（86.0±2.5）分，术后双下肢长度相等47例，不相等3例（0.3～0.7 cm）。 结论 SuperPATH微创入路THA术，术前应用模板在 X片上测量精确预算，术中通过臼深、截骨位置调整、不同型号假体组件组合、再次 X线透视精确再评估等措施控制下肢长度的方法能使患者术后双下肢获得等长。

[关键词] 微创；置换；髋；髋关节；下肢

[中图分类号] R687.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）25-0090-05

[Abstract] Objective To investigate the methods and effectiveness of SuperPATH minimal invasive approach on the lower limb isometric control of total hip arthroplasty（THA）. Methods 50 patients who were treated with SuperPATH minimal invasive approach of THA in our hospital from February 2016 to September 2017 were selected. The distance between the highest point of femoral stem prosthesis and greater trochanter tip was calculated using preoperative imaging evaluation and template measurement. The vertical dimensions between greater trochanter tip， lesser trochanter lowest edge/high point and the line of bilateral sciatic tubercle lowest points were measured using posteroanterior radiograph of bilateral hip joints and proximal femur filmed by C-arm fluoroscopy. The relationship between the locations of two sides was compared. Selection of corresponding femur body length， adjustment of femoral stem penetration depth and regulation of femoral head type specification were used to adjust the limb length to be equilong. Results Follow-up visit was paid in all the patients and the follow-up duration was 6-18（8.0±0.5） months. The length of incision was 5.4-7.5（6.0±0.4） cm. The score of Harris 6 months after operation was 82-93（86.0±2.5）. Both lower extremities of 47 patients were equilong while those of 3 patients were not（0.3-0.7 cm）. Conclusion SuperPATH minimal invasive approach of THA could make both lower extremities equilong after the operation by the accurate pre-calculation of template using X-ray before the operation， the adjustment of trochanter depth and osteotomy position， combination of different type specification of prosthesis components and accurate re-evaluation of X-ray during the operation.

[Key words] Minimal invasive； Replacement； Hip； Hip joint； Lower limbs

人工全髖关节置换术后双下肢长度达到相等或平衡是患者的要求也是术者的追求，因为双下肢不等长会直接引起患者对手术效果的担忧，如相差大引起跛行会间接影响膝踝关节、脊柱等过早出现退变性疾病，使患者对手术体验不良，同时也影响人工髋关节使用寿命，增加翻修率和投诉风险。近几年，随着骨科医生对全髋关节置换术后双下肢不等长问题的重视，出现了多种预防该并发症的方法[1]。但全髋关节置换术后双下肢长度差异多少是可接受的还存在争议[2]。作者在以往手术中用改良 Hardinge入路，术中用两点插克氏针测量法[3]调整下肢长度，取得良好效果。2016年2月起，我们应用 SuperPATH微创入路进行人工全髋关节置换术，发现该方法具有非常多的临床优势[4]，同时应用术前正位X线片模板测量，术中 C臂机透视或拍片与健侧对照，分体式假体不同长度头颈型号组配等综合方法在术中使双下肢尽量获得等长，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组50例52髋，男21例，女29例，年龄58～89（73.4±7.3）岁。股骨颈骨折Garden Ⅳ型26例，股骨头坏死Ficat分期Ⅳ期17例，发育性髋关节发育不良（DDH、Crowe Ⅱ型）并发重度骨关节炎3例（其中双髋1例），重度老年退变性骨关节炎3例（双髋1例），晚期类风湿髋关节僵硬1例。术前Harris评分32～56（40.7±8.3）分。骨关节炎患者术前双下肢长度相差0.5～3.6 cm，平均短缩长度（1.7±0.3）cm。手术切口长度5.4～7.5（6.0±0.4）cm。资料来源均为2016年2月～2017年9月在本院施行手术患者，所有手术均由本文第一作者主刀完成，使用的人工髋关节假体品牌是美国Wright，一款生物型组装式假体。

1.2 术前双下肢长度测量评估

（1）双下肢皮尺测量：嘱患者平卧，下肢各关节伸直，双足尖朝上，内踝并拢，分别在两侧髂前上棘至内踝尖下缘处用软皮尺测量双下肢长度，并记录；（2）影像学测量：X线测量：术前拍摄骨盆平片及股骨中上段平片，按与人体1：1比例拍摄，在所摄平片上分别做双侧坐骨结节最低的连线、双侧髂脊上缘的连线及两次泪滴顶点的连线，并选取双侧小转子最高点或最低点，分别做与上述三条直线的垂线且测量其长度，以此比较双下肢短缩 CT测量：术前让患者负重站立位拍摄双下肢全长 CT扫描片，测量同侧内踝到同侧股骨头中心的连线的距离，两者的差值作为双下肢不等长的依据。为了测量更准确，拍摄下肢全长片或做 CT扫描时，需嘱患者稍分开双足与肩膀同宽、足尖朝向上或前，X线投射距离尽量保持一致，请同一位技师操作摄片等。

1.3 术前在电脑上测量X线平片上各参数

调出患者术前骨盆正位X线片，利用电脑软件画一条两侧泪滴连线为基线，再画出两侧小转子突出高点与基线平行的平行线（封三图5），测出各平行线与基线的距离即为双下肢长度差距（LLD），该例右侧较左侧短缩4.6 mm；再根据患侧髋臼凹面的轮廓线线描图选擇大小合适的臼杯型号进行模拟安装，记录选择的臼杯型号和安装的位置供术中参考。

在股骨近段正位X线片上用柄模拟软件初步确定人工股骨柄大小型号，为了使股骨假体柄周缘与股骨皮质更加匹配，保证股骨头旋转中心到髋臼旋转中心的垂直距离与患侧肢体短缩长度相等，使得假体与髓腔契合度更高，可适当调整股骨柄的位置，重新测量假体柄股骨颈截骨处高点至大结节最高点距离（封三图5示19.2 mm），同时标记颈截骨位置和记录柄大小型号。上述测量参数可为准备假体型号和术中操作做参考，实际使用的假体的型号、尺寸大小和安装位置最终还是要由术中实际情况来决定。

1.4 术中对双下肢进行等长控制或调整的方法

1.4.1 手术体位 采用侧卧位，髋部10°左右前倾，前方在耻骨联合、后方腰骶椎处应用档架维持体位，档架处用棉垫或折成团的方巾保护皮肤；常规消毒铺巾，患髋朝上，助手将髋关节屈曲至45°、膝关节屈曲90°，患侧下肢内旋10°～15°，使大转子朝上易于定位和扩髓。术中 C臂机除了患侧做透视外还要拍到对侧髋关节便于做等长对照，因此作者特制了一块长宽与普通手术台一样、厚约10 cm的海绵垫垫于手术台上（封三图6）。为便于操作和使患肢稳定，可将患侧足跟部搁置于托盘车上，并让助手托住膝部保持患肢轻度内收位，在肢体重量和助手维持等作用下，将使患髋在一个活动相对自如的位置，而骨盆需要相对固定。患肢以臼为旋转中心可做各向运动，这就是本手术主体位，通过助手的默契配合完成手术的所有操作。

1.4.2 切口显露 从大转子顶点沿股骨纵轴线向近端延长5～6 cm，向远端延长1～2 cm作切口，切开皮肤皮下组织至臀大肌筋膜，用手指沿肌纤维方向钝性分开臀大肌，用1把自动撑开器撑开臀大肌，暴露臀中肌，加入2把翼状尖调位器将臀中肌拉开，在其后缘切开菲薄的臀中肌囊组织。再在臀中肌下方置入1把Cobb调位器，在靠近大转子处外旋肌腱附丽部用电刀适当止血松解，然后换钝Hohmann牵开器插入，为了保护臀中肌，助手需用恰当的力量维持牵开器位置不变。如果外旋肌张力大，可将髋轻微外旋外展。在梨状肌与臀小肌间隙的后方插入另1把Cobb调位器，直至后关节囊和外旋肌之间，然后换钝Hohmann牵开器，两把Hohmann牵开器手柄保持平行。然后让助手将膝关节放低，回到之前的“主体位”。如发现外旋肌群腱在大转子周围张力过大，可直视下做腱根部适当松解。显露关节囊后，沿切口线切开关节囊，在后上缘关节盂唇处“三角形”状切除少量唇缘韧带组织，以利于观察髋臼边缘和利于股骨头的取出。

1.4.3 试模股骨柄装入 不锯断股骨颈不脱位下进行股骨近段扩髓和成形，降低了老年骨松患者股骨干骨折风险。先让助手下按患肢、轻微内收内旋，显露股骨颈鞍部，在转子窝处用骨膜剥离器将骨膜做适当剥离，用特制铰刀从转子窝进入股骨髓腔，插入一根末端带环的定向杆插至股骨远端，为用干骺端铰刀指明方向，将近端开口扩大后，生理盐水冲洗，为使股骨髓腔挫容易插入而不出现内外翻，需要在股骨颈鞍区上沿其中轴将股骨柄前倾角确定好，从铰刀开口处向股骨头方向用特配圆形骨刀开槽，再用粗刮匙刮初股骨近段松质骨，小转子侧一定要刮到皮质，大转子侧视情况而定，目的是为假体柄能与股骨近段皮质骨有良好接触，同时也为选择合适大小股骨柄打下基础。上述步骤完成后，用形状与股骨真柄相似的髓腔挫由小到大逐号扩髓，到合适型号时，测量髓腔挫顶端至大转子顶点距离，与术前X线片上测得的数据比较，调节髓腔挫打入深度直至两数据基本相等，移除连接手柄，以髓腔挫近端平面为参照，用电动摆锯行股骨颈截骨。

1.4.4 取出股骨头及利用造臼深浅调整下肢长度 在股骨头坚硬部分用电钻打入2枚斯氏针，旋转股骨头，用弧形组织剪切断或撕断圆韧带，取出股骨头；对取出困难或头较大者可将头用骨刀锉下几块即使股骨头变小再取出。从切口放进经皮挫臼通道建立定位装置，通道口不能切过大，以留置套管刚能插入为好，通过留置套管置入髋臼锉专用挫杆，用内六角L形吊杆吊入髋臼锉，将挫杆和臼锉连接，掌握好前倾外展角依次由小至大磨挫髋臼，根据术前预测预估臼深后，以臼顶、臼前后缘、横韧带的位置以及术前骨盆平片上对侧髋臼旋转中心、泪滴等位置为参考，调整好前倾外展角开始磨锉髋臼，有从最小号开始，也有从接近股骨头直径的大小开始，锉好髋臼后根据相应锉型号安装人工髋臼假体，臼杯打到与髋臼壁紧密接触后，通常还在髋臼11-1点钟方向置入两枚1.5 cm螺钉。造臼时，由于股骨的遮挡，髋臼假体置入错位率较高[5]，需引起重视。

1.4.5 股骨柄的安装、测量、判断和校正 （1）对于股骨颈无骨折患者，股骨颈截骨线可参考术前测量的双下肢长度及术前模板测量的结果来确定。（2）对于有股骨颈骨折患者，要先复位股骨颈，再根据股骨试模柄截骨，股骨颈截骨时还需参考术前骨盆片与健侧比较短缩的距离（封三图7A），如短缩1.0 cm，颈要留长一点。（3）在完成股骨柄及股骨头、颈、臼试模安装复位后，将换髋下肢适当外展，C臂机透视或摄片，分别从股骨头假体中心及大转子最高点引一条垂直于股骨长轴的线，并测量这两条直线间的垂直距离，初步判断 Offset，与骨盆平片所测得的值进行比较；再在 X线片上测量两侧小转子高点与泪滴连线或坐骨结节下缘连线的距离，其差即为患侧短缩或延长的距离（封三图7B），参考术前骨盆正位X线片上两侧小转子高点、坐骨结节最低点、泪滴连线的关系，深入判断患侧与健侧肢体长度的差异；通过分体式假体颈长短及加减头来调节，使患侧长度尽量趋于等长；如果两侧相等或差异微小，即可认为试模型号的柄、颈、头是合适的，拆相应型号的真柄、颈、头换上，复位后再次确认双下肢是否等长（封三图7C）。若两侧肢体长度相差仍大，可再次行截骨扩髓、更换股骨柄型号或在保证股骨头大小不变的同时更换不同颈接深度的股骨头，从而对下肢长度进行调整校正。为了减少使用金属球头导致的血钴、钴铬比偏高，后者与产生炎性假瘤相关[6-7]，我们多数选用陶瓷球头。

1.5观察指标

术后及随访时拍摄骨盆正位X线片（人体1：1比例），并参照本文前述的方法测量相关参数，根据需要还可拍摄站立位双下肢全长X线片，这样下肢长度测量会更准确，并做好各相关参数的详细记录。

2 结果

本组50例患者均得到随访，时间6～18（8.0±0.5）个月。切口愈合瘢痕长度5.4～7.5（6.0±0.4）cm。术后6个月回院复查时Harris评分82～93（86.0±2.5）分，术后双下肢髂前上棘至内踝尖部下缘用软皮尺法测量等长47例，不等长3例（0.3～0.7 cm）。术后2个月诉患侧膝周痛需服止痛片1例，经来院摄CT片发现膝关节退变较严重。术后4～6周诉患侧肢体较健侧长3例，稍感不适，无明显跛行。调出术前X片对比，发现术前即有脊柱侧凸、骨盆倾斜的现象存在，术后这3例双下肢长度差异分别是0.3 cm、0.5 cm及0.7 cm。根据以往经验，双下肢轻微不等长术后短期内会出现不适现象，通过行走姿势调整，应该会适应，嘱继续行走功能锻炼，3个月后再随访，不适感确已消失。

3 讨论

多年来，THA术后并发症得到了广泛的研究[8-14]，双下肢不等长是影响患者对手术满意度的原因之一。当双下肢不等长（LLD）≥2 cm时，患者会有不适症状出现，如广泛的腰背疼痛及跛行等。Wylde[15]对1114例行 THA的患者术后随访中了解到，大约30%受LLD的困扰，其中近半数对双下肢不等长感到烦恼，但因LLD而后悔做人工关节置换手术的仅占4%。虽然不少文献[16]阐述了各种避免 THA术后LLD的方法，但都存在一定的局限性，使得临床上仍缺少对术中下肢长度调节的公认的精确度高、重复性强、操作性好的方法。

有研究资料显示直接前侧入路、外侧入路或后侧入路THA术6周左右的并发症发生率没有明显差异[17]，选择体量大的医院做手术，并发症发生率越低[18]；但SuperPATH微创人工全髋关节置换术均不同于上述入路，虽然使用组配式假体有助于术中选择合适的股骨颈长度、偏心距和前倾角，最大限度提高髋关节活动性和稳定性[19]，但同样存在下肢等长控制问题[20]。本组所有患者均通过术前影像资料（骨盆平片、双下肢负重位 CT扫描）结合皮尺测量确定患肢的长短情况，为术中选择合适型号假体、重建准确的髋臼位置、恰到好处的股骨颈截骨及软组织平衡提供指导依据，能很好地指导术中操作，减少了盲目性。因我院没有X线无阻射的骨科专用碳纤手术台，术中为了更好拍摄健侧进行对比，故特制了一块厚10 cm、长宽与普通手术台一样大小的海绵垫（封三图6示），患者侧卧上面C臂机可非常方便地拍摄到健侧髋。对于单侧髋置换而对侧是健康的患者，术中假体组装复位试模时，主要观测C臂透视片患侧小转子最突点与坐骨结节最低点连线的距离，然后与健侧比较来判断下肢长度的差异（图3 C）。对于双侧DDH Crowe Ⅱ型继发重度骨关节炎需置换的患者，为了更好地了解双下肢绝对长度的差异，最好拍摄双下肢站立位全长X线片。术中对双下肢长度的把控和调整，可采用下列方法：（1）在完成一侧人工关节置换后C臂机透视，先测量术侧小转子高点至两侧坐骨結节连线的距离，换做另一侧时，除考虑体位因素外同样测量上述距离做参考，无特殊情况下使用与试模同型号股骨柄进行假体安装，完成后再次测量上述距离。根据测量结果，再进行若干调整；若双下肢等长控制效果达不到设计要求，还可通过更换股骨柄假体型号、不同长度股骨颈、前倾角或再次股骨颈截骨扩髓进行微调。（2）若术前患肢就比健侧长，可多截颈部、换小一号股骨柄及增加插入深度等方法调整，同时还可锉深髋臼、选减头等来缩短患肢长度，在用短颈时需防止大转子与髋臼缘撞击的可能。在两侧都需同时行 THA的患者，双下肢体长度很大程度上取决于术者的调控意识和髋关节自身的稳定性，如果术前双下肢长度差异不大，可通过使用相同型号的假体，相同位置造臼及双侧等量截骨的方法，来使肢体长度相等。（3）对 Ⅰ、Ⅱ型 DDH患者使用 SuperPATH技术置换时，要将旋转中心尽量重建在真臼的位置，对旋转中心难以达到真臼位置者，对上移的距离要做到心中有数，方可决定下一步的截骨及股骨侧假体选择及安放。因为受术野的限制，髋臼打磨深度和范围需根据术前影像学图片来评估[21]。本研究应用模板在术前 X片上测量精确预算，通过臼深、截骨位置调整、不同型号假体组件组合、术中反复X线透视，利用术前各参数精确再评估等措施调控下肢长度的方法，取得优良效果，且本方法操作性强，控制效果立竿见影，可反复测量，简单易懂，能够较快被初学者领会应用，具有实用性和推广性。近年计算机辅助导航等新技术也有应用，但存在使用繁锁，定位不准确，价格昂贵等因素，限制了推广使用，因而计算机辅助导航技术在全髋关节置换中的应用仍存在争论，对下肢等长控制作用有限。因此，THA术后要双下肢绝对等长毫米不差几乎是不可能的，只是不断追求的目标，因为双下肢超强的自身调节能力，对1～2 mm不等长是可忽略不计的；因此，每位术者应根据自己的经验予以充分的关注。术者有较长的学习曲线，对SuperPATH技术应用娴熟[22]，充足的术前准备如影像学等的测量评估及术中旋转中心、髋臼深度、颈长、前倾角调节及股骨柄型号和打入深度调控、C臂机两侧透视、摄片再评估等综合措施调控肢体长度的方法，能使应用SuperPATH微创技术进行THA患者术后双下肢长度更接近等长。

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（收稿日期：2018-03-05）