开腹右半结肠癌根治术与腹腔镜辅助右半结肠癌根治术的效果比较分析

王海家 葛晓伟 孟宏春

[摘要] 目的 比较开腹右半结肠癌根治术和腹腔镜辅助右半结肠癌根治术的手术安全性及临床疗效。 方法 选取2013年5月～2015年5月我院收治的83例右半结肠癌患者，按随机数字表法分为两组，腹腔镜组40例采用腹腔镜辅助右半结肠癌根治术，传统组43例行开腹右半结肠癌根治术。比较两组的手术情况、术后恢复程度、手术安全性、住院费用及随访情况。 结果 腹腔镜组术后排气时间、手术中出血量、切口直径、住院时间、首次下床时间及切口感染明显低于传统组（P<0.05）；腹腔镜组与传统组的手术时间、切除淋巴结数量、肠梗阻、吻合口瘘、吻合口狭窄、住院费用、转移率及存活率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 与开腹右半结肠癌根治术比较，腹腔镜辅助右半结肠癌根治术术后并发症少，预后效果良好，是一种安全有效并能达到肿瘤根治效果的手术方式。

[关键词] 右半结肠癌根治术；腹腔镜；手术并发症；肿瘤根治效果

[中图分类号] R735.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）25-0051-04

[Abstract] Objective To compare the safety and clinical efficacy of open right colon cancer radical resection and laparoscopic right colon cancer radical resection. Methods A total of 83 patients with right colon cancer admitted from May 2013 to May 2015 in our hospital were selected and divided into two groups according to the random number table method. 40 patients in the laparoscopic group were treated with laparoscopic assisted right colon cancer radical surgery. 43 patients in the traditional group were given open right colon cancer radical resection. The operation situation， postoperative recovery degree， surgical safety， hospitalization costs and follow-up were compared between the two groups. Results Postoperative drainage time， intra operative blood loss， incision diameter， length of hospital stay， the first time to get out of bed and incision infection was significantly lower in the laparoscopic group than those in the traditional group（P<0.05）. There was no significant difference in the operative time， the number of lymph nodes removed， intestinal obstruction， anastomotic leakage， anastomotic stenosis， hospitalization costs， metastasis rate， and survival rate laparoscopic group and conventional group（P>0.05）. Conclusion Compared with open right colon cancer radical surgery， laparoscopic assisted radical right colon cancer surgery has fewer postoperative complications and better prognosis. It is a safe and effective surgical method that can achieve the effect of tumor radical resection.

[Key words] Right colon cancer radical surgery； Laparoscopy； Surgical complications； Tumor radical effect

開腹右半结肠癌根治术是目前临床上治疗右半结肠癌的常规术式[1]，此种术式操作简单，可以有效切除肿瘤及清除淋巴结，得到临床认可的肿瘤根治效果，但具有腹部切口过大、术中出血量过多的缺点，影响患者的术后恢复。近年来，随着腹腔镜在肿瘤外科的广泛应用，腹腔镜辅助右半结肠癌根治术具有对患者创伤小、恢复快等优势，但由于此手术难度系数较大，成为目前此手术在临床应用及发展的主要阻力[2]。本研究旨在探究两种术式的临床效果及价值体现，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集于2013年5月～2015年5月在我院行右半结肠癌根治术的患者83例。按随机数字表法分为腹腔镜组40例和传统组43例。其中腹腔镜组男21例，女19例，年龄32～78岁，平均（57.43±6.12）岁；Dukes分期A期12例，B期17例，C期11例；低分化癌9例，中分化癌25例，高分化癌6例；癌变部位：盲肠12例，升结肠18例，结肠肝曲部10例；既往腹部手术史18例。传统组男25例，女18例，年龄28～81岁，平均（55.84±7.32）岁；Dukes分期A期14例，B期16例，C期13例；低分化癌11例，中分化癌27例，高分化癌5例；癌变部位：盲肠14例，升结肠17例，结肠肝曲部12例；既往腹部手术史20例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

（1）所有患者术前均经腹部CT、结肠镜及病理活检确诊为右半结肠癌[3]；（2）均为Dukes分期A、B、C期患者；（3）依从性强，同意随访者；（4）经医院伦理委员会批准，签署知情同意书。

1.3 排除标准

（1）多次结肠癌根治术患者；（2）凝血障碍患者；（3）精神障碍患者；（4）心、肝、肾等器官功能衰竭者等。

1.4 手术方法

两组患者均进行术前准备[4]：（1）手术前12 h禁食；（2）进行肠道准备。两组患者进行手术时严格遵守无瘤原则，气管插管及全身麻醉进行手术。传统组采用陈峻青等[5]所著《胃肠癌手术学》步骤进行开腹右半结肠癌根治术。腹腔镜组手术内容如下：患者仰卧位调整手术台向左侧倾斜20°～30°，并保持头低足高的姿势，采用超声刀（美国Covidien llc公司生产；型号规格：Sonicision）及腹腔镜系统（美国生产；型号规格：STORZ）等医疗设备进行手术；穿刺脐孔建立气腹，腹压维持在10～15 mmHg之间，于脐下穿刺10 mm Trocar作观察孔G，在脐左侧旁开5 cm处穿刺10 mm Trocar作主操作孔Z，在右上腹部和右下腹部分别作5 mm Trocar辅助操作孔F1、F2。施术者站于患者左侧部位，副手站于患者右侧，麻醉师监护血压及脉搏，并根据突发情况随时调整。术者将30°腹腔镜从G孔缓慢探入腹腔中，根据反馈显示查明肿瘤的大小及部位，是否发生浸润；副手通过肠钳夹起横结肠，定位十二指肠水平部，找到横结肠肠系膜上血管在后腹膜的投影标志，利用超声刀沿系膜走行从下方切开系膜前叶部位，充分暴露肠系膜血管，找到回结肠动静脉根部并清除淋巴及脂肪组织，使用钛夹夹闭剪断，沿结肠系膜的游离部分上行，可见右结肠动静脉及结肠中动脉的右支，分别清除淋巴及脂肪，在根部夹闭，剪断右结肠动静脉及结肠中动脉的右支；用超声刀切开升结肠侧腹膜，沿横结肠走行，在胃大弯下横行离断胃结肠韧带，并从左向右分离胃结肠韧带及肝结肠韧带，充分显露胃网膜右血管，从根部断离，沿髂窝上行，从结肠后部切开后腹膜分离结肠肝曲，并对结肠肝曲及升结肠游离；在脐下方切大约5 cm切口，使用切口保护袋保护切口防止癌细胞种植，拉出右半结肠至切口外，切断15～20 cm的回肠末段及横结肠右半，行回肠-横结肠端侧吻合，放置引流管，逐层缝闭腹壁切口，结束手术。

1.5 观察指标

（1）比较两组手术情况：手术时间、手术中出血量、切口大小及切除淋巴结数量；（2）比较两组术后并发症：肠梗阻、吻合口瘘、吻合口狭窄及切口感染；（3）比较两组术后相关指标：住院时间、首次下床时间、术后排气时间；（4）比较随访36个月两组癌细胞转移情况及存活率，转移率=（肝脏转移+肺部转移+胸膜转移+骨组织转移）/總例数×100%。

1.6 统计学方法

通过SPSS 12.0软件对数据进行分析和处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

两组手术时间、切除淋巴结数量比较，无显著差异（P>0.05）；腹腔镜组术中出血量及切口大小均优于传统组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者术后并发症发生率比较

腹腔镜组术后切口感染明显低于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）；其他并发症无明显差异（P>0.05），见表2。

2.3 两组患者术后相关指标比较

腹腔镜组术后的住院时间、首次下床时间及术后排气时间显著低于传统组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组随访36个月结果比较

两组随访后转移率与存活率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

右半结肠癌是一类多发于盲肠、升结肠及结肠肝曲部位的恶性肿瘤，癌肿常发生溃烂出血，引发肠道感染，造成患者腹痛不适等临床表现[6]。目前在临床上手术切除是治疗此种恶性肿瘤的首选方法。开腹右半结肠癌根治术是一种常用术式，因其手术操作简单，清扫淋巴结较为彻底，在临床上广泛应用。随着腹腔镜在微创手术上的大力发展，腹腔镜辅助右半结肠癌根治术逐渐在临床得到应用，但由于操作难度较大，临床上大面积推广较为困难[7]。

在腹腔镜辅助下实施右半结肠癌根治手术，通过腹腔镜显示清晰的视野[8]，快速查明癌变部位及范围等，进入手术平面游离系膜后，通过结肠系膜分离出回结肠血管并找到肠系膜外科干，由于肠系膜血管是出血好发部位，此部位分布许多细小静脉并且变异程度较高，增大了对血管辨认的难度，腹腔镜可以准确辨认血管，另超声刀系统对毛细血管具有很好的止血效果，可减少出血量；而开腹右半结肠癌根治术是常规开腹，大切口手术造成患者出血量过多，并在止血时采取纱布止血等常规止血方法[9]。本研究结果显示，腹腔镜组术中出血量明显少于传统组，表明腹腔镜辅助右半结肠癌根治术可降低术中出血量。

在对比两种术式发现，开腹右半结肠癌根治术增大术野范围，增加手术视野长时间暴露，造成施术者及周围环境对腹部局部组织及小肠的刺激加重，增加腹部粘连的几率[10]，并造成患者创伤过大，导致患者恢复较慢；腹腔镜辅助下开展右半结肠癌根治术是通过微创进入手术平面，并无大面积开腹现象，减少术野范围，从而避免外部刺激对肠道的影响，并有利于患者预后。本次研究显示，腹腔镜组切口大小、切口感染、术后排气时间、住院时间及首次下床时间均优于传统组，说明传统组采用传统开腹方法增大了腹部切口，开腹者术后切口愈合时间较久，另卧床时间相对较长，且较大的切口增加了术后切口感染发生的几率；术中对肠道长时间刺激引起术后排气时间延后；而腹腔镜组采用微创手术，避免切口过大，切口愈合时间较短，有效降低了切口感染发生率，并避免了对肠道组织长时间刺激。术后局部供血不良及吻合不严密等是导致吻合口瘘、吻合口狭窄及肠梗阻的原因，而两组对比并无差异。

准确完成血管结扎、切除肿瘤两端足够长的肠管及清扫足够的淋巴结是保证肿瘤根治效果的前提[11]。开腹右半结肠癌根治术是通过手部触觉及经验寻找系膜血管，进入外科平面，完成结扎血管、清扫淋巴结及切除肠管，保证肿瘤根治效果，但施术者根据触觉对其进行定位，进入手术平面，对腹部组织造成一定的损伤及危险性；腹腔镜辅助右半结肠癌根治术根据腹腔镜视觉准确定位寻找系膜血管，清晰的视野提供了淋巴结界限及肿瘤切除范围，准确定位外科平面处于融合筋膜间隙，融合筋膜间隙的进入可以对血管充分剥离，并且离输尿管距离很远，避免对输尿管的损伤，上侧剥离到胰头部和十二指肠降部外侧，外侧剥离到“黄白交界线”处[12]，清晰结扎血管，并保证清除淋巴结数目及肠管长度，有效保护血管及神经，提高腹腔镜辅助右半结肠癌根治术的安全性。结果显示，两组清扫淋巴结数量基本相当，腹腔镜组可以保证与开腹组相当的根治效果。

腹腔镜辅助手术过程中，需准确定位腹部操作孔，在清晰的术野内快速进入手术平面，进行清除淋巴结等操作，但操作难度系数较大；开腹右半结肠癌根治术中，直接打开腹部，根据经验寻找解剖定位，游离结肠系膜，结扎血管，两种术式难度差异较大，腹腔镜组所用手术时间高于传统组，但两组对比差异并无统计学意义。癌变组织的部位、大小及浸润程度不仅影响根治效果，还关系到患者术后转移及复发情况，腹腔镜辅助下对淋巴组织彻底清除，先结扎血管后离断肠管，可降低患者术后转移率，增加患者的存活率，遵循肿瘤非接触原则[13]。本研究中，随访36个月内腹腔镜组随访后转移率高低与传统组比较无显著差异，腹腔镜组与传统组存活率比较，差异无统计学意义，说明两种术式在对血管结扎、切除肠管及淋巴结清扫上均有相同效果，两种术式转移率及存活率无差异，这与吴浩旋等[14]研究结果一致。

另腹腔镜辅助右半结肠癌根治术有许多难点，这是发展此术式的障碍。腹腔镜手术游离右结肠静脉支时易发生出血现象，如腹腔内粘连严重及切除时困难等[15-18]，均是手术经验不足者所有待解决的问题，但随着经验的增长及技巧的积累，此手术的难点定会被外科医生攻克。

综上所述，腹腔镜辅助右半结肠癌根治术与开腹右半结肠癌根治术比较，具有切口小、出血量少、住院时间短及术后排气时间早等优点，具有一定安全性，并能达到开腹结肠癌根治术同样的肿瘤根治效果，值得临床进一步研究。

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（收稿日期：2018-05-14）