高场磁共振检查在腰椎间盘椎管内游离髓核诊断中的临床价值

王晓明

【摘要】目的：评价高场磁共振检查（MRI）在腰椎间盘脱出髓核游离于椎管内的临床诊断价值。方法：比较28例腰椎间盘脱出髓核游离患者的MRI表现与手术所见。结果：手术证实28例患者中均为髓核游离。游离髓核在椎管内向上游走6例，向下游走16例，向后左右水平游走6例。结论：MRI对诊断腰椎间盘髓核游离具有重要临床意义。

【关键词】磁共振成像（MRI）；椎间盘脱出游离髓核

【中图分类号】R681.5

【文献标识码】B

【文章编号】2095-6851（2018）10-123-01

腰椎间盘脱出髓核游离是腰推间盘突出症的一种类型，即椎间盘纤维环破裂髓核碎块脱入完全游离椎管内，患者有较严重的临床症状和体征。

1 临床资料

对28例腰椎间盘脱出髓核游离患者均使用Philips公司生产Achieve3.0T 双源磁共振成像系统，采用腰椎15通道线圈。受检者仰卧。常规行T1WI、T2WI及STIR/long TE序列矢状位及T2WI轴位扫描。扫描参数如下：T1WI序列矢状位： TR：520ms， TE：6.3ms， 层厚：3.5 mm，间隔：0.3 mm，层数：16， FOV：320，NSA：2；T2WI序列矢状位：TR：4485 ms， TE：100 ms， 层厚：3.5 mm，间隔：0.3 mm，层数：16，FOV：320，NSA：2；STIR/long TE序列矢状位：TR：3425 ms， TE：60 ms， 层厚：3.5 mm，间隔：0.3mm，层数：16，FOV：320，NSA：2；T2WI轴位：2032ms TE：100ms， 层厚：4.0 mm，间隔：0.4 mm，層数：16， FOV：200， NSA：3。28例患者均行Gd-DTPA对比剂增强扫描。

2 结果

2.1 MRI表现T1WI序列

游离髓核与供体椎间盘髓核呈等信号21例，低信号7例。T2WI序列：游离髓核与供体椎间盘髓核信号等26例，低2例。26例有后纵韧带、硬膜囊向后受压移位，2例后纵韧带断裂。游离髓核的形状：呈卵圆形23例，圆形5例。伴随征象：26例脱水、变性，较正常信号减低，2例供体椎间盘髓核未见脱水、变性。18例椎间盘变簿，9例终板变性。增强扫描：28例病灶边缘均呈轻度环形强化，中心无强化。

2.2 手术病理证实

L5～S1游离髓核9例，向上游走2例，向下游走6例，向后水平游走1例；L4～5游离髓核11例，向上游走2例，向下游走7例，向后水平游走2例。L3～4游离髓核6例，向上游走2例，向下游走2例，向后水平游走2例。L2～3、L1～2游离髓核各1例，分别向下、向后水平游走各1例。28例腰椎管内游离髓核均游走于硬膜外间隙前部。根据张玉祥硬膜囊外间隙解剖分区[1]：15例占据右隔区，10例占据左隔区，位于中线隔区3例。

3 讨论

3.1 游离髓核源于供体椎间盘由多到少依次为L4～5、L5～S1、L3～4、L2～3及L1～2，矢状位能清楚地观察到游离髓核的走向。后纵韧带常因髓核受压向后移位，可以观察到尾状征；部分游离髓核导致后纵韧带断裂，后缘见不到受压的线状低信号；游离髓核与供体椎间盘可完全分离，或与供体椎间盘线状连接；当完全游离时，借助供体椎间盘变薄，信号与供体椎间盘相近，以及尾状征等可以确定其来源。游离髓核信号常与供体椎间盘残留髓核相等，部分有斑点状钙化，呈更低信号。28例游离髓核，除了2例示后纵韧带断裂外，26例均见到后纵韧带向后受压以及尾状征。横轴面显示游离髓核占据硬膜外前间隙，同侧蛛网膜下腔、硬脊膜囊受压变形，硬膜外间隙脂肪、马尾神经以及脊神经根受压推移。增强扫描：游离髓核脱出到血运丰富的硬膜外间隙后相当于异物，自身免疫反应导致炎性反应的发生，在脱出髓核的周围形成肉芽组织。该肉芽组织被造影剂环形强化，中心髓核无强化。常规矢状位及横轴位T1WI、T2WI序列能清楚显示游离髓核。

3.2 正常椎间盘由髓核、纤维环构成，中心是胶冻状髓核，周围被纤维环包裹，髓核含水量丰富T2WI呈高信号；椎间盘变性由于含水量和蛋白聚糖的减少以及纤维化，反复的力学负荷导致纤维环断裂，髓核从断裂的纤维环中突出，冲破纤维环与供体椎间盘分离，游离适当距离，形成硬膜外肿块。与椎管内肿瘤鉴别要点为游离髓核在T1WI上呈中等至低信号，T2WI呈中等信号，于供体椎间盘信号相似。游离髓核的伴随征像常有供体椎间盘变簿，椎间盘变性，相邻椎体骨质增生及终板变性等；而髓外硬膜下肿瘤在T1WI上呈中等信号，T2WI呈高信号，椎体骨质破坏及椎间孔扩大为肿瘤的伴随征象；增强扫描，游离髓核环形强化，而神经源性肿瘤、转移瘤等常呈均一强化；游离髓核位于原椎间隙平面后纵韧带前或后方，亦可离开原椎间隙向上或向下迁移，但范围不超过10 mm，而椎管内肿瘤可位于椎管内任意位置，与椎间盘无直接联系或邻近椎间盘正常。当椎间盘内容物髓核，移位超出椎间盘范围，突出的椎间盘游离部分可在椎管内沿着边缘，尾端或外侧方向移动。确定已移动的椎间盘破出物对于正确的手术治疗计划很重要，为临床手术前制定最佳治疗方案提供准确的影像信息。

参考文献：

[1] 张玉祥.腰椎间盘碎片在硬膜囊外间隙中游走路径的MRI观察[J].中华放射学杂志，2004，5（3）：514.