补肾活血法对卵巢囊肿术后热损伤的疗效观察

李燕华

（广东省中西医结合医院，广东佛山528200）

卵巢囊肿是女性生殖器最为常见的卵巢良性肿瘤，发病年龄以20～50岁多见，其治疗手段以手术为主。近年来随着腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜下卵巢囊肿剔除术以其手术创伤小、术中出血少、术后恢复快、并发症少等优点在临床上广受欢迎，已成为治疗卵巢良性肿瘤的首选手术方式［1］。该术式在妇科临床被广泛运用，腹腔镜下卵巢肿瘤切除术的各种手术技巧也日趋成熟［2］。但是在临床工作中，我们发现部分腹腔镜术后的病人存在卵巢功能紊乱或衰退的现象，引起了我们的关注和重视。根据相关文献报道，由于在腔镜手术中各种电子器械的广泛使用（例如电凝止血、手术使用不同的能量器械等），破坏了卵巢的正常结构，进而损伤卵巢功能，严重者甚至发展为卵巢功能衰竭。这种卵巢功能的损伤导致卵巢储备功能下降（DOR），也称卵巢功能减退［3］。为减少腹腔镜热损伤对卵巢功能的影响，我院自2014年以来通过补肾活血法对腹腔镜下卵巢囊肿切除术后卵巢热损伤的患者进行治疗，取得较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 收集2014年10月-2016年10月在广东省中西医结合医院妇科住院治疗的60例卵巢囊肿患者，经中医辨证为肾虚血瘀型，采用随机数字表法将患者随机分为2组，治疗组、对照组各30例。两组患者的年龄分布、月经、胎产、人流情况、体重指数、职业分布、婚姻情况等一般资料进行比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合卵巢囊肿的中西医诊断标准；②年龄21～40岁；③卵巢囊肿≥3 cm；④术前半年内未服用过性激素药物；⑤腹腔镜下所见或病理诊断符合卵巢囊肿的诊断标准；⑥知情同意者。排除标准：①患有心血管、肝、肾、血液系统或其他内科等严重疾病者；②曾有过卵巢肿物手术切除病史者；③患有精神疾病不能配合治疗者；④曾行人工辅助生育技术治疗者。

1.1.3 观察指标 血清基础卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）水平检测：分别于术前、术后第1个月、术后第4个月的月经第3～5天抽静脉血 5 mL，检测患者的FSH、LH、E2值。检测方法采用化学发光法并严格按试剂盒的相关说明操作。月经情况：分别观察两组患者术前、术后第1个月、术后第4个月的月经周期、月经量等。

1.2 治疗方法

对照组：一般于月经干净后3～7 d之内行腹腔镜手术，术后予腹腔镜常规治疗，包括抗感染治疗、能量支持治疗及止痛对症治疗等。治疗组：除对照组治疗方法外，术后第1个月月经干净后开始服用补肾活血中药颗粒冲剂。组方如下：菟丝子20 g，山茱萸 15 g，当归 15 g，香附 15 g，丹参 15 g，熟地15 g，郁金 15 g，桑寄生 15 g，续断 15 g，赤芍15 g，并根据患者的临床表现随症加减用药。用法用量：中药于饭后1 h温水冲服，1次/d，从术后第1个月月经干净后开始服用，连服3个月经周期，期间经期停服。

1.3 统计学方法

所有数据均采用 SPSS 20.0统计软件进行分析处理。其中计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后月经情况比较

术后第1个月，治疗组和对照组均出现月经异常，与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05），但术后第1个月、第4个月两组患者月经异常的情况均逐渐好转，治疗组术后第4个月月经恢复的情况好于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表 1。

表1 两组患者治疗前后月经情况的比较 （例）

2.2 两组患者治疗前后血清性激素水平比较

术前两组患者血清LH、FSH、E2水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第1个月两组LH、FSH均升高，E2均下降，与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。与术后第 1 个月比较，术后第4个月对照组LH、FSH下降，E2升高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第4个月治疗组LH、FSH、E2基本恢复到术前水平，与术后第1个月比较差异有统计学意义（P＜0.05），且各指标均低于对照组（P＜0.05）。表明治疗组在改善术后血清性激素水平方面优于对照组。结果见表2。

表2 两组患者治疗前后血清性激素水平比较 （±s）

表2 两组患者治疗前后血清性激素水平比较 （±s）

注：与本组术前比较，1）P＜0.05；与本组术后第 1 个月比较，2）P＜0.05；术后第 4 个月与对照组比较，3）P＜0.05

组别 例数 时间 FSH（IU/L） LH（IU/L） E2（μg/L）对照组 30术前 8.35±0.94 7.25±0.98 87.8±25.5术后第 1 个月 16.05±2.251） 15.35±3.081） 51.8±10.11）术后第 4 个月 14.59±2.87 13.05±2.84 69.1±12.51治疗组 30术前 8.05±1.12 7.03±1.25 91.5±22.2术后第 1 个月 15.42±2.271） 16.35±2.321） 55.3± 8.31）术后第 4 个月 8.95±1.032）3） 8.22±0.872）3） 89.3±17.82）3）

3 讨 论

3.1 腹腔镜下卵巢囊肿切除术对卵巢的热损伤

卵巢囊肿是妇科临床上的常见疾病，发病率逐年升高，并有发病年轻化的趋势。对于肿物大于3 cm且彩超显示为非单纯性囊肿的患者，手术仍是治疗的重要手段。随着腹腔镜技术在妇科临床上的广泛运用，腹腔镜的诊断水平和手术操作水平也得到不断提高，传统的开腹手术正逐渐被腹腔镜手术所取代［4］。腹腔镜下的卵巢囊肿切除手术，因其借助电子摄像系统，具有放大功能，术野开阔，暴露充分，使手术医生对手术全局具有较好的掌控，因此手术创伤小、出血少、切口美观，患者痛苦小、恢复快［5］。因其术野清晰，手术避免了对腹腔内其他邻近脏器的刺激和损伤，故而术后并发症少、恢复快［6］。目前腹腔镜手术是治疗卵巢良性肿瘤的首选手术方式。

虽然腹腔镜手术具有以上诸多优势，但其对术者的手术技能及手术使用的电子器械均有较高要求。对术者来说，必须严格把握手术适应症，熟练掌握腹腔镜手术操作方法和技巧，尽量避免术中、术后出现各种手术并发症，进而提高手术成功率［7］。然而腹腔镜手术也非尽善尽美，术后也不可避免出现各种并发症，例如组织气肿、卵巢功能衰退等，其中卵巢功能衰退最为严重。由于术中各种电子器械的运用，产生较大的电热量，不可避免对卵巢组织造成损伤，进而影响卵巢的正常功能。

根据相关文献，腹腔镜后卵巢功能衰退可能与以下方面有关：第一，部分子宫内膜异位症的卵巢囊肿患者因内异症导致盆腔广泛粘连，层次不清，在分解粘连过程中导致术野创面大、出血多，术中使用电凝止血多，造成卵巢组织热损伤较为严重，术后出现卵巢功能下降明显［8］。第二，部分患者因肿物较大，手术切除范围大，不可避免造成卵巢组织丢失，导致卵巢储备功能下降。第三，不同的手术操作技巧对卵巢功能也有不同程度的影响，据文献报道，比较腹腔镜下不同的止血方法对术后血清E2、FSH等水平的影响，发现缝合止血对卵巢门处的出血可为卵巢功能提供更好的保护［1］。第四，不同的手术器械使用也会对卵巢功能造成不同的影响，充分了解各种腹腔镜电子器械的特点，灵活运用手术器械，扬长避短，尽量减少电凝的使用，可降低能量器械对卵巢的热损伤［9］。第五，由于腹腔镜术后局部组织发生充血水肿，引发炎症反应，出现异常免疫，卵巢术区分泌较多的炎性因子、抗卵巢抗体、抗子宫内膜抗体等，局部的免疫反应将使卵巢组织功能进一步受到损伤［6］。因此，受以上种种因素的影响，腹腔镜下卵巢囊肿切除术后的患者容易出现内分泌改变、卵巢储备功能下降的情况，严重者甚至发生卵巢早衰，其发生率大约是2.4%。而在正常人群中，40岁前卵巢早衰发生率仅为1%［10］。卵巢储备功能下降，卵泡减少，会影响患者生育功能［3］。有学者研究了行腹腔镜下卵巢囊肿切除术后的患者在接受人工生育辅助技术后，使用相同促排卵药物，术侧卵巢卵泡发育数量明显减少。

血清LH、FSH、E2水平是目前临床上反映卵巢功能最常用的指标［11］，在月经周期第3～5天检测。黄艳辉等［12］研究了70例施行腹腔镜下卵巢囊肿剔除术患者，通过检测术后两组患者血清LH、FSH、E2水平变化，发现妇科腹腔镜手术后患者存在明显的卵巢功能受损现象。因此术前应当严格把握手术指征，充分评估手术风险，术中小心操作，减少电凝止血的运用，尽量保护卵巢组织、术后定期复查、评估卵巢功能并促进卵巢功能的恢复，这些都是行腹腔镜卵巢囊肿切除手术时应当充分考虑和重视的问题。

3.2 中医病机特点及补肾活血中药的干预作用

祖国传统医学认为卵巢囊肿属于中医“癥瘕”的范畴，其发病的病因病机多由于肾虚血瘀。中医认为肾主生殖，妇科疾病多与肾虚有关。由于患者术前本有肾精亏虚，加之手术当中失血、创伤损伤气血、耗损肾精，导致人体气机不畅、脉络损伤、气血外溢，最终导致肾虚血瘀。其治疗当以活血化瘀、补肾填精为主［13］。

中医药在改善卵巢功能方面具有独特优势，其临床疗效好、副作用低。腹腔镜下卵巢囊肿切除术后患者出现卵巢功能衰退，临床辨证多为肾虚血瘀型。中医认为肾主生殖，肾精的盛衰将影响人体生殖功能，肾精充盈，则冲任脉盛，胞宫胞络有所养，月事可按时以下，卵巢功能正常；肾精亏损，则冲任脉衰，胞宫胞络失养，月事失时，卵巢功能减退。卵巢囊肿的患者，因大多术前有肾虚之本，术中损伤脉络导致瘀血内生，更添术后血瘀之标，术后正气亏虚，无力袪除瘀滞之邪，故血瘀加重。本病肾虚为本，血瘀为标，故治疗大法当为补肾活血法，是以补肾填精、活血调冲任为治疗思路。现代药理学研究发现，活血化瘀类中药具有改变血流动力学、改善微循环、抗血栓的作用；此外，部分活血化瘀药物还能进一步改善盆腔血运，促进凝血块及盆腔粘连的吸收，增强腹腔巨噬细胞的吞噬能力。我们所采用的补肾活血方，方中菟丝子、桑寄生、川断、熟地、山茱萸等具有调冲任、补肝肾的作用，当归、丹参、郁金、香附、赤芍、川芎等中药功在养血活血、行气化瘀。全方合用，共奏补肾调冲任、活血化瘀之功效。本方兼顾补肾和活血，有补肾而不伤阴、活血而不伤阳、攻补合用的组方特点。现代药理学研究表明，熟地、菟丝子等中药可提高T淋巴细胞的增殖活性，调节内分泌，增强机体免疫；赤芍、川芎等活血类中药具有抗血栓、改善微循环及止血、止痛等功效［14］。根据中医临床思维的整体观和辨证论治的原则，从卵巢囊肿的病因病机出发，确立补肾活血的治疗大法，可增强患者术后生殖内分泌的调节功能［15］，改善卵巢卵泡的发育情况，抑制自身免疫导致的卵巢功能衰退［8］。因此，补肾活血法对腹腔镜术后卵巢储备功能的改善，在于补肾调冲任，活血促恢复，肾精充盈则冲任固，血瘀去则病自消，对肾-天癸-冲任-胞宫这一性腺轴具有加速功能恢复的作用。

本研究结果显示，治疗后治疗组的月经恢复情况、血清LH、FSH、E2水平的改善情况均优于对照组（P＜0.05），且未出现明显不良药物反应，提示补肾活血法治疗腹腔镜下卵巢囊肿切除术对卵巢热损伤所致的肾虚血瘀型患者，临床效果显著，可有效促进卵巢功能恢复，改善月经状况，值得临床推广应用。