MoCA及 MMSE 对维持性血液透析患者认知功能障碍的早期诊断价值

王 欣，张金平，刘 春

(1.新疆石河子大学医学院，新疆 石河子 832000；2.新疆石河子大学医学院第一附属医院肾病科，新疆 石河子 832000)

轻度认知功能障碍(Mild Cognitive Impairment,MCI)是一种痴呆(Ahheimer Disease,AD)前状态，MCI患者极易进展为AD。研究发现，维持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)患者常常合并认知功能障碍[1]，认知功能障碍早期诊断困难，往往在治疗效果及生活质量受到严重影响后发现，因此，需要早发现、早诊断MCI，阻止并延迟AD，提高患者生活质量，降低死亡率。本研究通过临床上广泛用于 MCI筛检的 MoCA和 MMSE量表对 MHD患者进行认知功能测定，结合患者的临床诊断，比较两个量表的早期诊断价值。

1 资料与方法

1.1研究对象：随机选取我院2016年6月～2017年6月规律血液透析患者。

1.1.1纳入标准：①维持性血液透析治疗≥3个月，血液透析治疗3次/周，4 h/次；②透析血管通路均为上肢动静脉瘘；③年龄≥18周岁。 排除标准：①不能配合检查者(包括语言、书写、阅读、听力及运动障碍)； ②拒绝参加测试者。

1.1.2分组：根据神经内科医生对MHD患者认知功能障碍诊断的结果将研究对象分为轻度认知功能障碍(MCI)组和非轻度认知功能障碍(N-MCI)组。

1.2认知功能障碍评估

1.2.1MMSE评测标准：得分在21～26考虑为MCI，得分>26为正常，满分30分。

1.2.2MoCA评测标准：得分在21～25考虑为MCI，得分>25为正常，满分30分，受教育时间≤12年者得分加1分。

1.2.3本研究中MCI诊断及MMSE、MoCA评测由本院神经内科医生完成。

2 结果

2.1182例MHD患者中，明确诊断MCI者110例，N-MCI者72例，MCI阳性率约60.4%。

2.2MoCA和MMSE量表筛检MHD患者MCI的特点

2.2.1根据 MoCA评分标准，182例 MHD患者中有101例患者(55.5%)存在 MCI，81例患者(44.5%)认知功能正常； MCI组的得分(23.32±2.61)明显低于 N- MCI组(26.9±1.13)，MCI组患者在 MoCA中的注意力、延迟记忆、抽象和视空间与执行力方面均低于 N- MCI组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

2.2.2根据 MMSE评分标准，182例 MHD患者中有87例患者(47.8%)存在轻度认知功能障碍，95例患者(52.2%)认知功能正常；MCI组的得分(26.49±2.42)与 N- MCI组(26.44±2.47)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，且在各项测试项目两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

2.3MOCA和MMSE筛检MHD患者MCI的ROC曲线分析：本研究中，MoCA筛检MHD患者MCI的灵敏度和特异性分别为91.7%和80.9%，此时最佳临界值为25.5；MMSE量表的灵敏度和特异性分别为70.9%和36.1%，此时最佳临界值也为25.5。但根据图3的ROC曲线结果，MoCA的曲线下面积(Area Under the Curve，AUC)为0.904，差异有统计学意义(P<0.01)，MMSE的AUC为0.512，差异无统计学意义(P>0.05)，表明MoCA对早期筛检MHD患者MCI有较高的准确性，而MMSE对MHD患者发生轻度认知损害不具有早期预测价值。详情见图1、表3。

指标N-MCI(n=72)MCI(n=110)Z值P值定向6.00±0.005.95±0.27-1.8290.067命名3.00±0.002.99±0.10-0.8090.418注意5.36±0.614.31±0.96-7.2240.000延迟记忆2.99±0.991.95±0.98-6.2440.000语言能力3.00±0.003.00±0.000.0001.000抽象1.82±0.561.90±0.30-2.0000.046视空间与执行功能4.03±1.172.69±1.46-6.0000.000MOCA26.9±1.1323.32±2.61-9.2830.000

指标N-MCI(n=72)MCI(n=110)Z值P值定向力10.00±0.009.96±0.23-1.4090.159记忆力2.36±0.682.27±0.65-0.9980.319注意力、计算力3.76±1.313.86±1.36-0.8020.423回忆力1.35±0.841.36±0.81-0.3180.751语言能力8.96±0.208.98±0.13-0.9450.345MMSE26.44±2.4726.49±2.42-0.2730.785

表3MoCA和MMSE预测价值的比较

项目AUC95% CIP值敏感度(%)特异性(%)截断值约登指数MOCA0.9040.859～0.9490.00091.780.925.555.4MMSE0.5120.426～0.5980.78770.936.125.510.6

图1 MoCA和MMSE量表的ROC曲线的比较

3 讨论

MHD患者常合并多种并发症，如高血压、糖尿病、炎性反应、高脂血症等[2]，透析过程中快速血压波动及透析失衡综合征也常有发生[3]，这些都会使患者血管和微血管发生病变，引起脑血管疾病，因此，MHD患者比普通人群更易发生认知功能障碍。本研究中的182例 MHD患者MCI的阳性率约为60.4%，这与 Murrey、陈莲等研究结果[4-5]一致，说明MHD患者的认知功能损害普遍存在。

MMSE和 MoCA是应用于MCI筛检最广泛及最简便快捷的量表，但国内外研究中，多数学者如Nasreddine、高小玲等认为MoCA 较MMSE更适用于识别MCI和AD[6-7]，而MMSE对于认知功能障碍尤其是MCI的诊断缺乏一定的灵敏度和特异性[6]。本研究中，MCI组患者的MoCA得分明显低于N-MCI组，但两组的 MMSE得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；除此之外，本研究也发现MoCA对MHD患者MCI诊断的灵敏度显著高于MMSE，结合 ROC曲线结果，充分表明 MoCA在早期筛检MHD患者MCI上更优于MMSE。考虑这与MMSE 和MoCA 具体构成项目及内容设计有关。MMSE和 MoCA均对患者的记忆力、回忆力、定向力和语言能力、计算力有所考查，但 MMSE中许多项目内容较简单，易出现“天花板”现象[7]，增加了MCI的漏诊率。 MoCA 量表通过增加记忆词语的数量及难度、延长回忆时间间隔等完善了上述考查项目，并增加视空间执行能力方面的测试，实用度、适用度得到明显提升。既往研究中，筛检 MCI时MoCA的灵敏度虽明显高于MMSE，但两种量表的特异性相差不大，甚至 MMSE的特异性常高于MoCA[5]，而在本研究中MMSE的特异性及灵敏度均明显低于 MoCA，这一差异考虑与样本量较少有关，需要更大样本更严格的试验来进一步证明。

本研究中，MCI组患者在MoCA 量表的注意力、延迟记忆、抽象和视空间与执行力较N-MCI患者均有不同程度的降低。这说明在MHD患者的认知损害表现在认知领域的多个方面，这些损害都能严重影响患者的治疗效果和生活质量。因此，MCI的早发现、早诊断变得更加重要。

综上所述，笔者发现 MHD患者中MCI普遍存在，MoCA较 MMSE的灵敏度、特异性更优，预测价值更高，更适用于MHD患者认知功能障碍的早期筛检，值得在临床工作中进一步探索和运用。