精准肝切除治疗区域型肝胆管结石的临床疗效

朱熙

摘要 目的：探讨精准肝切除治疗区域型肝胆管结石的临床疗效。方法：收治区域型肝胆管结石患者86例，分为两组，每组各43例。对照组给予非规则性肝切除治疗，试验组给予精准肝切除治疗，比较两组临床疗效。结果：试验组手术时间、术中出血量、术后住院时间少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组肝断面感染率、残余结石发生率、结石复发率、胆漏发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组肝功能恢复时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：精准肝切除治疗区域型肝胆管结石的临床疗效显著，能够降低术后并发症以及缩短术后住院时间。

关键词 肝胆管结石;精准肝切除;非规则性肝切除;临床疗效

肝内胆管结石是指左右肝管汇合部和上面的各级分支胆囊的结石，病情较为复杂，病程长，而且并发症发生率高，术后极易复发，严重危害患者的生命健康[1]。目前，临床治疗较为有效的方法主要是切除病变肝段，但因为患者多经历过多次胆道手术、反复发作的胆道感染等，不利于肝切除手术。隨着精准肝切除理念的推广，肝脏外科引入精准肝切除技术。本研究旨在探讨精准肝切除治疗区域型肝胆管结石的临床效果和安全性，现报告如下。

资料与方法

选取2014年12月-2017年12月收治肝叶切除治疗区域型肝胆管结石患者86例，排除心、肺等器官器质性病变患者，排除合并胆囊炎、急性胆管结石炎和肝胆管癌患者。其中男40例，女46例;年龄24～78岁，平均（53.68±6.28）岁;曾接受过治疗23例，手术治疗19例，胆囊切除、胆总管探查术8例，胆肠吻合术7例，胆总管-十二指肠侧侧吻合术2例，肝左外叶部分切除术5例;接受过非手术治疗4例，经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）1例，中药排石2例，体外碎石1例。按照手术方式将所有患者分为两组，对照组45例，行非规则性肝切除术;试验组41例，行精准肝切除术。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

方法：对照组给予非规则性肝切除术治疗，试验组给予精准肝切除术治疗。所有患者均行常规血生化、血常规、胸部X线、肿瘤标记物等检查。术前完善个人资料，拟定患者的切肝区域，注意病变位置同肝静脉、门静脉的关系，计算切除病变肝脏后的体积。①选择麻醉和切口：两组患者选择气管插管静脉复合麻醉，选取右上腹反“L”型切口，人腹后在切口处放置框架拉钩，进行常规的腹腔内脏检查，以便游离肝脏。术中不预置阻断带。②应用超声判断肝内胆管结石、门静脉和肝静脉的详细部位，与术前的MRCP影像资料结合划好预切肝线。③切肝：试验组在手术过程中使用超声和胆道镜观察患者肝内胆管结石以及病变程度、了解门静脉和肝静脉走行，与术前MRCP检查结果结合作预切肝线，保证残肝解剖具有完整的结构。手术要在全程超声监视下进行，以肝段为单位用电刀结合进行解剖性肝段切除，精准切除病变胆管，并且将扩张胆管和狭窄部位切除，依照切除肝脏肿瘤的方式处理肝断面，对于<0.5mm的管道用钛夹夹闭，≥0.5mm的管道用5-0 Prolene线缝扎。对照组则不进行以肝段为单位的精准肝切除，只要求切下病灶。术中在距萎缩肝脏边缘切开肝实质或肝脏表面扪及结石处切除部分肝脏，通过扩张的胆管取石钳取石，冲洗胆道，再用胆道镜经肝总管放入后行胆道探查取石。两组患者均给予肝断面血浆管引流。

观察指标：对比两组手术治疗效果，包括平均手术时间、术中出血情况、术后住院时间、肝功能恢复时间、结石复发情况、肝断面感染情况以及胆漏发生情况。患者出院后每60d进行1次腹部B超检查，医院通过电话、网络等方式对患者进行术后随访。每个月1次，进行巧个月。

统计学方法：采用SPSS18.0软件处理数据，计数资料组间比较采用χ²检验;计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

所有患者均被治愈，无死亡情况。试验组手术时间（173.36±55.37）min，术中出血量（428.74±88.36）mL，术后住院时间（9.42±3.61）d。对照组手术时间（259.16±55.28）min，术中出血量（679.36±72.47）mL，术后住院时间（12.61±2.84）d。试验组手术时间、术中出血量、术后住院时间少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组肝断面感染率4.88%，残余结石发生率7.32%，结石复发率0、胆漏发生率2.44%。对照组肝断面感染率24.44%，残余结石发生率28.89%，结石复发率26.67%，胆漏发生率20.00%。两组肝断面感染率、残余结石发生率、结石复发率、胆漏发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组肝功能恢复时间（3.01±0.13）d，对照组肝功能恢复时间（3.18±0.15）d。两组肝功能恢复时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

讨论

肝胆管结石是胆道系统的一种较为常见的疾病，该病具有病变复杂、病程长等特点。现在临床主要治疗手段是依靠外科手术，即进行肝部分切除术、胆管切开取石术等[2]。原则是“祛除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防止复发”[3]。目前，临床治疗较为有效的方法主要是切除病变肝段。精准肝切除根据病变胆管树的病理特点，与术中超声结合准确地对病变区域进行分界，能够有效地防止手术过程中切除过多的肝脏组织，同时还能够降低结石复发、术后胆漏等并发症的发生[4]。本研究结果表明，试验组手术时间、术中出血量、术后住院时间少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组肝断面感染率、残余结石发生率、结石复发率、胆漏发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两组肝功能恢复时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

综上所述，精准肝切除用于治疗区域型肝胆管结石患者效果良好，能够降低术后并发症以及缩短术后住院时间，患者可以尽早康复出院，值得推广。

参考文献

[1]Pan GD，Yan LN，Lu B，et al.Liver transplanta-tion for patients with hepatic alveolar echi-nococcosis in late stage [J].HepatobiliaryPancreat Dis Int，2004，3（4）：499-503.

[2]董家鸿，杨世忠.精准肝切除的技术特征与临床应用[J].中国实用外科杂志，2010，30（8）：638-639.

[3]Neuhaus P，Thelen A，Jonas S，et al.Oneolo-gieal superiority of hilar en bloc resectionfor the treatment of hilar cholangiocarcinoma[J].Ann Sorg Oncol，2012，19（5）：1602-1608.

[4]韦杨年，黄海，莫世发，等.精准肝切除在肝胆管结石病的临床应用[J].中国普外基础与临床杂志，2011，18（1）：67-72.