盆腔腹膜缝合在腹腔镜直肠癌根治术中的应用分析

韦小波 邓伟 劳景茂 余居殿

摘要 目的：探讨腹腔镜下直肠癌根治术中行盆腔腹膜缝合的效果。方法：收治直肠癌患者60例，均行腹腔镜根治术，随机分为对照组和治疗组，各30例。治疗组术后缝合盆腔腹膜，对照组不缝合。结果：两组术中出血量、术后出血率、术后疼痛程度及持续时间、止痛药使用次数、手术时间、术后恢复时间、住院时间、并发症差异有统计学意义（P<0.05）。结论：直肠癌患者行腹腔镜根治术中缝合盆底腹膜，可减少术后并发症，促进患者早日恢复，操作简单、安全、有效、用时短。

关键词 盆底;腹膜缝合;腹腔镜;直肠癌根治术;应用分析

直肠癌是临床常见的恶性肿瘤，病情复杂，死亡率高，随着人们生活方式的改变，其发病率逐年上升，严重威胁人们的生命安全。直肠癌患者行全直肠系膜切除（TME）术，盆腔留有巨大空隙，盆腔感染易蔓延至腹腔，引发会阴切口感染、盆底腹膜疝、吻合口瘘或肠梗阻等并发症。目前镜下缝合盆腔腹膜技术日臻完善[1]，广泛应用于直肠肿瘤切除等领域。本文在腹腔镜下直肠癌根治术中缝合盆腔腹膜，效果满意，现报告如下。

资料与方法

选取2015年1月-2017年12月收治直肠癌患者60例，经结肠镜检查和病理诊断，均实施腹腔镜根治术，无远处转移及腹腔种植者。其中男35例，女25例;年龄38～69岁，平均（54.08±5.27）岁。病理：高分化腺癌12例，中分化腺癌32例，低分化腺癌16例。TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期31例，Ⅲ期10例。肿瘤侵犯肠管周径：1/4周20例，1/2周20例，3/4周12例，1周8例。合并基础疾病：冠心病4例，糖尿病8例，高血压5例，肺气肿3例。随机分为对照组和治疗组，各30例。两组患者的临床资料比较，差异无统计学意义。

方法：两组患者术前进行结肠镜、CT或MIR检查，确定病变部位及有无转移，检查心、肺、肝及凝血功能，术前3d进食流质，术前1d口服缓泻剂，术前清晨清洁灌肠。气管插管全身麻醉，取截石位，头低足高300，脐上切口1.0cm处置入Trocar，建立CO₂气腹，脐孔处上行10mm置入腹腔镜进行腹腔探查癌变组织大小、部位，脐两侧外下方置入5mm Trocar为操作孔，在右下腹、左右上腹锁骨中线各5mm戳孔。在腹腔镜下行直肠癌根治术，打开结肠系膜，解剖出回结肠血管、右结肠血管及结肠中血管，切除癌肿，包括四周盆底腹膜组织以及有关肠系膜和淋巴结。①治疗组缝合盆腔腹膜：左手持抓钳和右手的TEM持针钳相互配合，从膀胱直肠陷窝或子宫直肠陷窝开始向近端进行腔内缝合，为单层连续不锁边缝合，针距一般为0.4～0.6cm，缝合过程中由助手帮助显露并拉紧缝合线，如遇到较大张力，可用Hemo-lock夹锁定以减少张力，直至盆底腹膜闭合，要特别注意腹膜与肠管之间不要留下缝隙以防术后出现内疝，缝合完成经仔细检查后，缝线另一端再用一Hemo-lock夹锁定，剪下缝针并退出。②对照组不缝合盆腔腹膜。

观察指标：①术中出血量、术后出血发生率;②术后疼痛程度、持续时间、术后止痛药使用次数;③术后并发症发生情况;④手术时间;⑤术后恢复时间、住院时间及费用;⑥生存率及肿瘤复发情况。并发症包括盆底腹膜疝、吻合口瘘、会阴切口感染或肠梗阻。

评价标准：VAS疼痛程度评分：①无痛：0分;②轻微疼痛：1～3分，能忍受;③疼痛：4～6分，影响睡眠;④强烈疼痛：7～10分，疼痛难忍。

结果

术中情况比较：治疗组术中出血量、术后出血率、术后疼痛程度及持续时间、止痛药使用次数、手术时间优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

治疗效果比较：治疗组术后恢复时间、住院时间、并发症发生率和肿瘤复发率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

讨论

盆底腹膜缝合的必要性：盆底腹膜是腹腔内一层光滑的薄的浆膜，是人体天然的屏障，它从骨盆上口到盆腔内，覆盖于腹、盆腔脏器表面，形成许多皱襞和陷凹。腹腔镜直肠癌根治术后，盆腔腹膜缺损较大，形成骶前残腔，易存积液，无组织填塞，仅靠肉芽组织生长充填太慢，残留液体极易滋生细菌造成感染，扩散至腹腔，不及时治疗就会发展成为弥漫性腹膜炎或败血症[2]。小肠易落人盆腔造成肠粘连、肠梗阻、肠炎及会阴部切口疝等并发症，甚至肠穿孔导致肠外瘘，增加患者痛苦及住院时间，缝合盆底腹膜使腹膜完整，减少了继发出血与感染的概率，更利于肠道功能的恢复。

盆底腹膜缝合的要点：从THE术人路开始，尽量多地保留直肠两侧腹膜，便于减小腹膜缝合后的张力。①采用中间入路，注意直肠旁沟的“黄一白”交界线，分离时切勿损伤后腹膜，并注意保留。②缝合方向为从盆底侧到头侧，由腹膜返折至骶骨衅附近。③腹膜外留置吻合口，能够尽早发现吻合口瘘，进行早期治疗。④选择弹性较好、不可吸收、有足够张力的光滑缝线，配合钦夹加固的方法缝合。⑤使用腹腔镜自动缝合器，操作方便、省时省力，采用普通缝针连续交锁缝合。针距1cm，边距0.5cm，针距不能过大，避免出现嵌顿性内疝;边距过大张力就大，无法缝合，边距过小可能撕裂腹膜[3]⑥直视下缝合时，避免过深进针，确保缝合处腹膜远离盆壁组织，掌握好缝线的力度和方向，不能过度牵拉，以免形成梗阻。⑦肠系膜血管不能缝扎，以免血供受阻导致肠坏死。⑧根治术后腹膜缺损过多，不能强行缝合，避免发生开裂、小肠疝及肠梗阻，可用带蒂大网膜等缝补，或者肠系膜封闭、盲腸填充术、膀胱成型、网眼织物mech成型等。⑨在腹膜外盆腔处留置引流管，方便冲洗盆腔，吸出残存液体及气体，减少感染机会，减少早期粘连，促进切口愈合。引流保持通畅，避免扭曲或堵塞[4]。

本研究显示，治疗组术中出血量、术后出血率、疼痛程度、疼痛持续时间、使用止痛药次数、恢复时间、手术时间、住院时间、并发症发生率均低于对照组，生存率高于对照组（P<0.05）。说明缝合盆底腹膜，起到一定屏障作用，达到手术相对彻底的目的，减少了骨盆局部复发，减少会阴切口感染及降低肠梗阻发生率。

参考文献

[1]刘洪洲，李永胜，陈俊生，等.腹腔镜Miles术重建盆底腹膜14例技巧体会[J].中华普通外科学文献，2014，8（2）：44-45.

[2]孙跃明.腹腔镜低位直肠癌根治术.中华普外科手术学杂志，2015，9（1）：27-29.

[3]来旭，余召师，汤俊，等.关闭盆底腹膜在腹腔镜直肠癌Miles根治术中的意义[J].现代生物医学进展，2015，20（2）：49-51.

[4]罗耿毕.盆底腹膜缝合在腹腔镜直肠癌根治术中的应用研究[J].当代医学，2016，22（1）：74-75.