孕期D⁃Dimer、FIB参考区间的建立及在静脉栓塞和产后出血的运用

樊凤娇 吴秉毅 杨辉 郭跃文 吕伟标 宋睿 于新发

南方医科大学顺德医院1血液科，2产科，3检验科（广东佛山 528300）

妊娠期女性由于存在高凝状态、静脉淤滞、血管损伤等特殊的生理变化，发生静脉栓塞（venous thromboembolism，VTE）的风险增高，其风险是同年龄非妊娠妇女的4～5倍，成为发达国家孕妇死亡最主要的原因［1-3］。妊娠期间凝血因子和纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）含量增加，抗凝及纤溶系统减弱，使血液呈高凝状态，这一生理变化为产后快速有效止血提供了物质基础，但也容易导致弥散性血管内凝血（disseminated inravascular coagula⁃tion，DIC）［4-5］。当妊娠合并凝血功能障碍性疾病或妊娠并发症导致凝血功能障碍是极易导致DIC的发生，进一步引起产后出血（primary postpartum hemorrhage，PPH），PPH也是产妇死亡的首要原因［6］。D-二聚体（D⁃Dimer）是交联纤维蛋白降解产物之一，可灵敏地反映体内的凝血和纤溶状态，其对于“非特殊人群”排除诊断VTE及诊断DIC具有重要价值。在临床中，D⁃Dimer、FIB的参考区间仅针对健康非孕人群，使得D⁃Dimer、FIB在妊娠期妇女中的应用受到很大的限制。目前相关研究建立的妊娠期D⁃Dimer、FIB参考区间样本量少，且没有对参考区间进行验证的，无法确保其准确性；因妊娠期D⁃Dimer水平在偏高，以致其在妊娠期VTE中的诊断价值是不明确的，并且相关研究非常少；研究D⁃Dimer与PPH的关系主要局限在产后出血发生后，对于孕早、中、晚期D⁃Dimer变化与PPH的研究少。所以，我们通过监测妊娠期间凝血系统的变化，旨在建立妊娠期凝血功能的参考区间，并验证其有效性，同时分析D⁃Dimer在妊娠期VTE和PPH的作用。

1 资料与方法

1.1一般资料健康妊娠组：选取2016年8月至2017年10月就诊于南方医科大学顺德医院做产前检查的健康单胎妊娠妇女2 176例。纳入标准：单胎活产，无孕期合并症及并发症。排除标准：孕前或孕期合并高血压病、糖尿病、恶性肿瘤、肝肾疾病、心脑血管疾病，出凝血性疾病史或家族史，免疫性疾病史，近期3个月服用抗凝药物，分娩期并发症如胎盘早剥、前置胎盘、宫缩乏力、软产道损伤者，产后出血，羊水栓塞，DIC等。疾病组：选取2010年1月至2017年10月在南方医科大学顺德医院诊断VTE患者8例，合并凝血功能障碍的产后出血75例。健康对照组：选取同期在南方医科大学顺德医院体检的健康育龄非孕妇80例。健康对照组的纳入和排除标准同健康孕妇组。本研究经南方医科大学顺德医院伦理委员会审查同意，健康妊娠组及健康对照组均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1标本采集及检测方法空腹采肘静脉血2.7 mL于含柠檬酸钠的抗凝管内（含3.2%枸橼酸溶液0.3 mL），抗凝剂与静脉血比例为1∶9，立即混匀，3 000 r/min离心10 min，在SYSMEX⁃凝血仪上进行测定，在2 h内完成检测，分别统计D⁃Dimer、FIB的数值。

1.2.2诊断标准下肢深静脉血栓形成：澳大利亚和新西兰的产科学会理事会［7］指出对疑诊DVT行下肢深静脉压缩超声波检查，血管腔内有实性回声，血管腔不能被加压探头压瘪，如果未见回声团可进一步行静脉造影或是磁共振直接血栓成像（MRDI）检查明确有无栓子。

肺栓塞：澳大利亚和新西兰的产科学会理事会［7］指出对疑诊肺栓塞的患者行放射性核素通气/灌注扫描或是CT肺动脉造影（CTPA）表现为血管管腔内充盈缺损。产后出血：2016年ROCG指南［8］指出胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量超过500 mL，剖宫产分娩者出血量超过1 000 mL。

1.2.3研究方法第一部分：通过横断面研究收集健康单胎妊娠妇女2176例及健康育龄非孕妇80例。按照《妇产科学》第七版孕期分类标准，将2 176例孕妇分为早、中、晚3组，早孕组：≤12周；中孕组：＞12～28周；晚孕组：＞28周。将上述3组按年龄分组，分为＜35岁组及≥35岁组。进一步将早、中、晚孕组进行亚组分析，按年龄分为年龄＜35岁组和年龄≥35岁组，分析年龄是否是影响各个孕期凝血功能水平的因素。比较4组的D⁃Dimer、FIB水平的差异，同时建立各孕期D⁃Dimer、FIB的参考区间，采用P95表示D⁃Dimer参考区间的单侧上限，采用P2.5～P97.5表示FIB参考区间的上下限。采用本研究建立的参考区间评估8例孕期VTE和75例产后出血合并凝血功能障碍患者的D⁃Dimer、FIB水平，验证本研究建立参考区间的有效性。利用ROC曲线评价及分析D⁃Dimer水平在PPH的诊断效率，并确定最佳cutoff值。

1.3统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。首先采用Q⁃Q Plots检验对凝血指标正态性检验，D⁃Dimer、FIB数据均呈偏态性分布。对孕期与D⁃Dimer、FIB水平做Spearman相关性分析。对于＜35岁组、≥ 35岁组之间D⁃Dimer、FIB的比较采用非参数Mann⁃Whitney U检验，P＜0.05为差异有统计学意义。不同孕期D⁃Dimer、FIB的之间比较采用Kmskal⁃Wallis H检验，P＜0.05为差异有统计学意义；不同孕期组之间D⁃Dimer、FIB的两两比较采用非参数Kmskal⁃Wallis H检验，检验水准（α=0.05）除以4个孕周组间两两比较的次数（6次）而调整为0.016，即P＜0.016为差异有统计学意义。D⁃Dimer参考区间采用95%作为参考区间上限；FIB参考区间采用双侧百分位数法表示（P2.5～P97.5）。临床工作中D⁃Dimer结果增高具有临床意义，参考区间建立采用单侧百分位数法，计算95%参考区间；FIB采用双侧百分位数法表示（P2.5～ P97.5）。D⁃Dimer、FIB水平在产后出血的诊断效率分析及评价采用ROC曲线，特异度与灵敏度相加最大值为临床诊断的最佳cutoff值。

2 结果

2.1各组临床资料健康妊娠组：早孕组（≤12周）：683例，年龄17～46岁，平均年龄（30.78±4.75）；中孕组（13～27周）：510例，年龄18～42岁，平均年龄（30.22±4.65）；晚孕组（≥28周）：475例，年龄17～46岁，平均年龄（31.36±4.90）。疾病组：静脉血栓8例年龄22～39岁，平均年龄（32.50±6.03），产后出血75例，年龄22～41岁，平均年龄（32.00±5.11）。健康对照组：健康育龄非孕妇80名，年龄17～46岁，平均年龄（32.5±5.61）岁。

2.2健康妊娠组年龄、孕期对D⁃Dimer及FIB水平的影响在孕早期中，年龄≥35岁组D⁃Dimer水平高于＜35岁组，差异有统计学意义；孕中、晚期组内不同的年龄阶段孕妇D⁃Dimer、FIB水平差异无统计学意义；在年龄＜35岁及≥35岁两组中，各孕期D⁃Dimer、FIB水平差异均有统计学意义（P＜0.001），见表1。

表1 不同年龄阶段的孕期孕妇D⁃Dimer、FIB水平的比较Tab.1 Comparison of D⁃Dimer and FIB levels in first，second and third trimester of different ages

2.3各孕期D⁃Dimer、FIB的参考区间D⁃Dimer、FIB水平随孕期增加有上升趋势，均呈正相关，（r=0.13、r=0.59，P＜ 0.05），不同孕期组D⁃Dimer、FIB水平组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.016），早、中、晚孕组D⁃Dimer、FIB水平明显高于健康对照组，差异均有统计学意义（P＜0.016）；孕期D⁃Dimer参考区间：孕早期为0.77 μg/mL，孕中期为1.72 μg/mL，孕晚期为2.44 μg/mL；孕期FIB参考区间：孕早期为2.79～5.38 g/L，孕中期为2.85～5.77 g/L，孕晚期为3.02～ 6.02 g/L（表2）。

表2 各孕期D⁃Dimer、FIB的参考区间Tab.2 The reference intervals of D⁃Dimer and FIB of first，second and third trimesters and non⁃pregnant women

2.4产后出血妊娠晚期组D⁃Dimer、FIB的水平产后出血妊娠晚期组75例，D⁃Dimer中位数4.93 μg/mL，P95：15.3 μg/mL。FIB 的中位数 4.19 g/L，P2.5～P97.5：2.22～5.66 g/L。与孕晚期645例比较，产后出血组D⁃Dimer明显升高（F=13.55，P＜0.001），差异有统计学意义。两组比较，FIB差异无统计学意义。产后出血妊娠晚期组75例中有3例在本研究提供的孕晚期D⁃Dimer参考区间之内。

2.5D⁃Dimer、FIB水平对产后出血的预测价值将产后出血组D⁃Dimer结果绘制成ROC曲线（图1），曲线面积为0.954，标准误为0.014，95%CI为0.926～0.981，当特异度与灵敏度相加之和为最大值时，所测得的值即为临床诊断的最佳cutoff值，最佳 cutoff值为 2.55 μg/mL，此时特异度为0.886，灵敏度为0.895，约登指数为0.781（表3）。

图1 D⁃Dimer对预测产后出血的ROC曲线Fig.1 D⁃Dimer′s ROC curve for predicting postpartum hemorrhage

表3 D⁃Dimer不同临界值对产后出血的预测作用Tab.3 The predictive effect of differenc critical values of D⁃Dimer for postpartum hemorrhage %

2.6 静脉栓塞组中D⁃Dimer、FIB的水平4例患者于孕中期诊断为DVT，1例患者于孕早期诊断为DVT，其D⁃Dimer、FIB的水平如表4。3例孕产妇于孕晚期诊断为肺栓塞，其D⁃Dimer、FIB的水平见表5。有以下数据可见，5例DVT及3例PE的产妇每次监测的D⁃Dimer水平均高于本研究制定的相应孕期的参考区间，全部为阳性结果。所以以本研究提供的各孕期D⁃Dimer参考区间进行评估，8例静脉栓塞的孕产妇的D⁃Dimer均为阳性值，无漏诊病例。5例孕早期DVT的孕产妇FIB有4例在健康孕早期FIB的参考区间之内，1例FIB水平高于参考区间上限；3例孕晚期PE共收集了FIB水平6次，其中有4次FIB水平在各相对应的参考区间之内，有2例FIB水平低于相对应参考区间的下线。

表4 5例DVT孕妇的D⁃Dimer、FIB水平Tab.4 D⁃Dimer，FIB level in 5 DVT pregnant women

表5 3例肺栓塞孕妇的D⁃Dimer、FIB的水平Tab.5 D⁃Dimer，FIB level in 3 pulmonary embolism pregnant women

3 讨论

3.1 各孕期D⁃Dimer、FIB水平变化趋势及参考区间的建立妊娠期间孕妇凝血系统增强，抗凝及纤溶系统减弱，使得妊娠期处于高凝状态。FIB是所有凝血因子中含量最高的凝血因子，其含量升高时表示血液处于高凝状态，其含量降低可能存在纤溶亢进或是合成不足。D⁃Dimer是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是继发性纤溶的分子标志物，是确定体内有无血栓形成及继发性纤溶的指标，其含量增高可作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志。妊娠妇女D⁃Dimer较正常人增高，并随孕周增加而呈阶梯式的升高，产后可达正常的1 ～ 10倍［9］。目前妊娠期D⁃Dimer水平尚无明确统一的的标准，临床医师对D⁃Dimer的水平的态度也是大相径庭，一种是恐慌备至，惧怕血栓性疾病；一种是熟视无睹，以妊娠期高凝一言以弊之，前者可能造成治疗过度，后者导致延误治疗。

本研究发现：（1）健康孕产妇 D⁃Dimer及FIB水平均高于健康非孕妇组，在健康孕产妇组中，其水平随着孕期的递增而升高。其原因可能是孕妇体内大多数凝血因子活性增强，使得血液呈高凝状态，同时机体纤溶活性代偿性增强，这种凝血机制随着孕期的增加而进一步增强［3］。（2）在孕中、晚期中，年龄不再是D⁃Dimer水平的影响因素，本研究年龄分布为17～46岁间。研究表明年龄是影响D⁃Dimer水平的危险因素，并随着年龄的增长而升高［10］。本研究显示孕早期D⁃Dimer水平与年龄有关，＜35岁组的D⁃Dimer水平高于≥35岁组，差异有统计学意义。进一步分析孕早期组中D⁃Dimer水平与年龄的相关性，相关系数分别为-0.29，P为0.384，差异无统计学意义。同时研究得出＜35岁组的FIB中位数水平也比≥35岁组高，差异无统计学意义。大多数研究得出同一孕周组内不同年龄孕妇D⁃Dimer水平差异均无统计学意义，年龄不再是影响妊娠期D⁃Dimer的主要因素［11-12］。本研究孕早期中＜35岁与≥35岁组的D⁃Dimer、FIB的水平的差异不排除因孕周不同引起，可能是≥35岁组的孕周小于＜35岁组的孕周。（3）孕期D⁃Dimer参考区间：孕早期≤ 0.79 μg/mL，孕中期≤1.72 μg/mL，孕晚期≤ 2.44 μg/mL。孕期FIB参考区间：孕早期2.79～5.38 g/L，孕中期2.85～5.77 g/L，孕晚期3.02～6.02 g/L。本研究分析得出的孕期血浆D⁃Dimer及FIB水平变化趋势与大多数文献报导的结果基本一致，然而参考区间和部分研究的结果有出入，如GONG等［13］通过回顾性研究分析出D⁃Dimer参考区间：孕早期：1.67 μg/mL，孕中期：2.81 μg/mL，孕晚期：27.08 μg/mL；FIB参考区间：孕早期1.98～4.13 g/L，孕中期：2.63～5.19 g/L，孕晚期：2.80～5.56 g/L。两项研究结果比较，FIB参考区间结果差异不大，D⁃Dimer参考区间有较大差异，这种差异可能与不同地域、不同测定方法有关。吴利等［12］纳入664例健康孕妇，分为＜20周、20～ 32周、＞32周，D⁃Dimer的参考区间为1.54 mg/L，3.46 mg/L，4.96 mg/L，与本研究相比，纳入的孕产妇例数偏少，分组存在差异，从而导致D⁃Dimer的上限值偏大。CUI等［14］研究744例健康孕产妇，妊娠早、中、晚D⁃Dimer参考区间（免疫比浊法）分别为：0.31，0.73，2.82 mg/mL。孕早、中期D⁃Dimer水平偏低，到孕晚期迅速上升，而本研究的D⁃Dimer水平在孕早、中、晚期呈平稳而缓慢增长。本研究显示各孕期D⁃Dimer水平均高于健康非孕人群，所以再使用正常人群的标准（D⁃Dimer≤ 0.5 μg/mL）显然不妥，因此妊娠人群需要迫切建立自身的D⁃Di⁃mer的参考区间。跟上述研究比较，本研究将年龄进行了亚组分析，进一步明确了年龄对妊娠期凝血功能的影响，并且通过分析VTE、PPH孕妇的凝血指标水平来评估参考区间的有效性，再者南方医科大学顺德医院年分娩量近10 000人次，且孕妇涵盖本省各地区。综上所述，本研究结果得出的凝血功能指标的参考区间具有很强的实用性。本研究的局限性是采用了横断面的研究，分析的是同一时间段内不同人群的D⁃Dimer、FIB水平，采用纵向研究同一孕妇在早中晚期不同点监测D⁃Dimer、FIB水平将更为合适。

正常情况下，妊娠期高凝状态为维持胎盘完整，产后止血有积极作用，但血液高凝状态异常时，易诱发流产、胎盘早剥、DIC等并发症的发生。高水平FIB沉积于胎盘绒毛间隙，致使蜕膜血管纤维素样坏死，减少了胎盘血液灌注量，同时FIB促进血小板聚集，再者高水平FIB刺激血管内皮分泌纤溶酶原激活物抑制物⁃1（PAI⁃1），三者协同作用使得血栓形成风险增加，而胎盘血管血栓形成可诱发流产、死胎等［15］。D⁃Dimer作为继发性纤溶亢进的指标，其升高提示体内处于高凝状态，本研究得出妊娠期D⁃Dimer、FIB水平随孕期变化而升高，当孕早期D⁃Dimer、FIB明显升高时，需警惕流产的可能性。

3.2D⁃Dimer参考区间在静脉栓塞中的应用研究指出，妊娠妇女发生静脉栓塞的风险是同年龄非妊娠妇女的4～5倍，成为发达国家孕妇死亡最主要的原因。2015年RCOG指南［16］指出，妊娠期使用CTPA之后，胎儿在儿童时期患癌症的机率有所升高。D⁃Dimer检查相对于其他诊断方法来说是非侵入性，成本低，且对胎儿无伤害。虽然D⁃Dimer检测在排除未怀孕群体中的静脉栓塞方面具有突出的作用，但是由于整个怀孕期间D⁃Di⁃mer的逐渐增加，D⁃Dimer需要新的阈值来排除每个孕期中的VTE。CHAN等［17］纳入228例疑似深静脉血栓栓塞的孕妇参加了8年的研究，通过影像学检查其中15例诊断为DVT，发生率为6.6%，通过绘制的ROC曲线，计算出的最佳阴性cutoff值为1.89 μg/mL。本研究发现以各孕期D⁃Dimer参考区间为标准，8例静脉栓塞的孕产妇的D⁃Dimer均为阳性值，但本研究VTE病例数有限，只能对对参考区间的有效性进行验证，无法建立适用于妊娠期妇女排除静脉血栓的临界值，有待完善一个大型的、长期的、多中心研究来建立排除静脉血栓的临界值。

3.3孕晚期D⁃Dimer对产后出血的预测价值产后出血是产科常见并发症［18］。产后出血病程发展快速，一旦合并凝血功能发生障碍，即可并发DIC，从而进一步加剧产后出血，两者互为恶性循环。D⁃Dimer作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志物，ENDO等［19］研究表明D⁃Dimer升高是产后出血的高危险因素。目前关于产后出血和D⁃Dimer的研究主要局限在产后出血发生后，产后出血引起继发性纤溶亢进，D⁃Dimer浓度异常升高［20］；有少数研究提出在产前，如果孕妇血浆D⁃Dimer水平明显升高，产后出血概率明显升高。本研究表明，产后出血妊娠晚期组与正常妊娠晚期比较，血浆D⁃Dimer水平明显升高；D⁃Dimer含量为2.55 μg/mL作为预测产后出血的最佳cutoff值，其特异度为0.886，灵敏度为0.895，约登指数为0.781；但本研究纳入产后出血例数有限，且影响D⁃Dimer的因素众多，如合并妊娠期高血压、糖尿病及肝炎等，因此在纳入实验对象时，需要进一步排除影响D⁃Dimer的水平的疾病。所以本研究的D⁃Dimer含量对产后出血的预测的cutoff值只能作为参考，其准确性进一步研究。

本研究采用横断面研究建立了妊娠各期凝血功能的参考区间，提高了其在孕产妇中的应用价值。D⁃Dimer水平变化对VTE有一定的预警性，但是本研究病例有限，无法建立妊娠期排除VTE的cutoff值，有待完善一个大样本研究。D⁃Dimer升高是PPH的危险因素，影响D⁃Dimer的因素众多，本研究的D⁃Dimer含量对PPH的预测的cutoff值只能作为参考，其准确性进一步研究。