微创改良抽吸术治疗腋臭的效果观察

黄莎，王萃

腋臭是一种中青年常见的疾病，由腋窝皮下腺体作用并分泌大量气化有机物质产生特殊气味为临床表现。腋臭的治疗主要有非手术和手术两大类。非手术治疗包括药物类除臭剂、大汗腺激光灼伤[1]、A型肉毒毒素局部注射[2]等方法，均无法得到永久治愈。大汗腺切除术治疗腋臭是目前最受认可的方式，包括早期的腋下皮肤全层切除到后来的保留真皮下血管网的顶泌汗腺切除术。早期腋下皮肤全层切除术因给患者带来不可逆的腋下皮肤瘢痕而逐渐淘汰，保留真皮下血管网的大汗腺切除术式依然存在皮肤坏死、皮下血肿、切口愈合缓慢、术后恢复时间长等问题。微创改良脂肪抽吸技术治疗腋臭具有皮肤坏死率低、术后恢复快、切口小、无需缝合及瘢痕小等优势，但该术式的复发率一直存在争议。本研究探讨该两种方法在腋臭患者中的临床应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集树兰（杭州）医院和浙江大学附属第一医院2012年5月至 2017年5月腋臭患者157例。入选患者经临床查体确诊为双侧腋臭且自愿参加此临床试验；排除曾接受过腋臭外科治疗、激光治疗及腋下区域有瘢痕的者。根据随机数字表法分为两组，62例（124侧）行微创改良抽吸术（实验组），95例（190侧）行小切口大汗腺切除术（对照组）。实验组男5例，女57例；年龄 22～ 34岁，平均（26.58±1.42）岁；对照组男26例，女性69例；年龄25～36岁，平均（27.54±1.02）岁。两组性别、年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 手术在门诊手术室完成，用记号笔标记术区后刮去腋毛。患者核对身份后，取仰卧位，去除遮盖物，术侧肩关节垫高外展，屈肘抱头位，并充分暴露术区，常规消毒铺巾。实验组采取肿胀麻醉法。将肿胀液（0.9%氯化钠注射液500 m l+5%碳酸氢钠10 m l+1∶1 000肾上腺素0.5 m l+2%利多卡因10 m l）150～200m l/侧皮下注射术区，范围超过标记线外缘1cm，致皮肤苍白肿胀变成橘皮样。肿胀麻醉达成后，沿切口标记处切开皮肤约0.2 cm，用锐抽吸针进行皮下扇形潜行分离，范围为术前标记的整个腋毛区。随后将抽吸管一头连于负压吸引器，调节负压为 1.875 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。整个抽吸过程分为两阶段，共计约15m in/侧。第一阶段为“手压式”抽吸，在真皮层与皮下脂肪层之间抽吸，并形成潜行多隧道腔隙；第二阶段为“提捏式”抽吸，用左手食指和大拇指提捏术区皮肤并包绕抽吸管，同时边旋转抽吸管边对该区域进行“地毯式”270°抽吸。完成此过程后，评估术区皮肤厚度，判断标准为能透过皮肤看到其下抽吸管的金属光泽及抽吸管侧孔形状。用0.9%氯化钠注射液对术区灌注冲洗除去游离的脂肪颗粒及大汗腺组织。切口无需缝合，整个术区凡士林纱条及大棉垫适度加压包扎。对侧同法操作。术毕患者穿上医用弹力腋套，用以腋部加压及固定敷料，一周内禁止摘除。同时宣教患者术后1周内禁止洗澡，肩关节制动。

对照组采取局部麻醉法。将局麻液（0.9%氯化钠注射液20 m l+1∶100 000肾上腺素+2%利多卡因10 m l）15 m l/侧注射于术区皮下。局麻达成后，沿术前标记切开皮肤3～4 cm，用剪刀进行皮下分离，形成皮瓣。用左手食指和中指协助掀起皮瓣，修剪其表面的脂肪组织及大汗腺组织，直至看到白色的颗粒状组织，质地柔韧，位于真皮下及皮下脂肪层之间，与皮下脂肪易于鉴别。修剪时尽量保留真皮下血管网的完整性。彻底止血后0.9%氯化钠注射液冲洗创面，皮内6-0尼龙线连续缝合切口。对侧同法操作。术区用纱布条弹力绷带加压包扎，7 d后拆除告知患者术后一周内禁止洗澡，肩关节制动。

1.4 观察指标 均进行术后门诊随访，时间为术后3、6、9及12个月。患者就诊当天不清洗腋部，将棉棒插入患者腋下，10 min后由医生和护士双人共同确定气味程度，棉棒上几乎没有气味为完全治愈，距离棉棒15 cm内可闻到气味为轻度复发，距离棉棒30 cm内可闻到气味为中度复发，距离棉棒30 cm外都可闻到气味为重度复发，轻中重度复发均视为腋臭复发。

1.5 统计方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术均成功，经1年随访，两组异味复发率、皮下血肿、积液例数差异均无统计学意义（2≤0.967，均P＞ 0.05）；两组术后皮肤坏死、疤痕外观满意度及手术满意度差异均有统计学意义（2≥7.868，均P＜0.05）；实验组术后出现轻中度水泡3例，面积小于5 cm2，经1周换药后痊愈，其中1例术后有不满意瘢痕直径约4mm；对照组2例出现皮下血肿，14例出现皮肤坏死，面积均小于10cm2，有32例遗留有不满意瘢痕，平均直径3.78cm。

3 讨论

腋臭的治疗方法在临床上较多，目前公认的最有效且持久的首选治疗方式仍是手术。小切口大汗腺切除术选用腋皱襞横行切口，切除皮下脂肪、汗腺及毛囊组织，部分存在腋毛区范围较大者，无法将皮下组织彻底翻转于直视下操作；术后极少数患者在腋毛周边区仍有部分大汗腺残留，是导致术后异味复发的主要原因。小切口大汗腺切除术在术后并发症上一直难以完全避免。术中需将皮肤基底与皮下组织完全分离，掀起的皮瓣被修剪成全厚皮片（或带真皮下血管网的皮瓣），在新生血管形成前仅靠基底的渗液维持皮肤血供，一旦有少量积液或血肿就易导致局部皮肤坏死。术中盐酸肾上腺素的应用及术中止血不彻底可能导致术后反弹性出血，因加压包扎时间较长，不能及时发现出血并及时处理也会导致术后血肿形成。

表1 两组随访数据比较 例

微创改良抽吸法治疗腋臭在术后异味复发率上仍存在争议[3-5]。经过长期的术后评估、调查，笔者发现在复发的抽吸患者腋下存在呈长条状的复发区域，认为手术的有效性与医生是否充分抽吸相关[6]。因此，术前对腋下皮肤状态的评估[7]，及术中对整个大汗腺区域进行仔细、充分且有效的抽吸是降低复发率的关键所在。

选择正确的抽吸层次和抽吸范围是保证大汗腺充分去除的前提。病理学证据显示绝大部分大汗腺集中在皮下-真皮交界区，多数学者认为其分布范围在腋毛区及以0.5～1 cm[8-9]。因此，抽吸应当在皮下与真皮乳头层之间的区域，且超过腋毛周围1 cm范围。本研究将传统脂肪抽吸管进行改良，让其具有尖锐的针端和锐利化的边缘侧孔，以便于搔刮。如此改良后的抽吸管更能胜任致密真皮乳头层的抽吸任务。抽吸时间控制在15 min左右，较大范围腋毛者需适当延长抽吸时间，并且保证全部腋下毛发覆盖区得到充分有效的抽吸。经历充分的抽吸后，术区皮肤相当菲薄，可以透过皮肤见到皮下抽吸管的金属光泽及其侧孔轮廓。在隧道式抽吸术后，术区的真皮层与皮下组织之间仍有大量纤维束带存在，极大程度保证了皮肤的血运、避免坏死发生，有效的减少了术后并发症的发生。

综上，微创改良抽吸术在腋臭治疗上与小切口大汗腺切除术疗效一样确切，但在术后并发症及瘢痕外观上较小切口大汗腺切除术更有优势，更易被患者接受，是一种值得临床推荐的方法。