右美托咪定联合舒芬太尼对腹腔镜胃癌根治术后患者早期睡眠质量的影响

陈春茹，郑君刚，郑晋伟

术前焦虑、手术创伤、术后疼痛以及各种医源性干扰因素均可引起患者围术期睡眠障碍，进而导致患者睡眠质量差、手术应激和机体消耗得不到充分补充，甚至由于相关激素合成不足而导致机体内分泌失调、免疫防御功能降低，可引发伤口感染、切口不愈合等，影响患者的术后康复[1-2]。胃癌根治术手术持续时间长、腹腔暴露面积大、放置多根引流管以及术后疼痛等因素，都会增加患者术后不适，影响患者睡眠质量。右美托咪定是一种高选择性的 2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、抗焦虑效果，减轻应激反应同时无明显呼吸抑制，并能减少麻醉药物的用量[3-4]，联合舒芬太尼可以为胃癌根治术患者提供满意镇痛和适度镇静[5]，但是否会影响患者术后睡眠质量鲜有报道。因此，本研究拟观察右美托咪定联合舒芬太尼对腹腔镜胃癌根治术后患者睡眠质量的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择宁波市第一医院2017年1—12月期间择期全身麻醉下行腹腔镜胃癌根治手术的患者48例作为研究对象。男27例，女21例；年龄40～65岁，平均（53.6±8.1）岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。入选标准：患者无中枢神经系统疾病史，无严重心血管疾病史，无窦性心动过缓或房室传导阻滞，术前未长期服用镇静药物。排除标准：术中中转开腹手术，术后转入重症监护病房，及术前或术后不能配合调查问券者。采用随机数字表法分为DS组（右美托咪定复合舒芬太尼组）和S组（舒芬太尼组），各24例。研究经本院伦理委员会审议通过，并与患者或其家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有入组患者术前常规禁饮2h禁食8 h且均无术前用药，入手术室后连接多功能监护仪，并行脑电双频谱指数（BIS）监测，同时开放一路外周静脉通道点滴乳酸林格氏液（5m l/kg），用2%利多卡因局部麻醉后完成右颈内静脉和桡动脉穿刺置管，监测中心静脉压（CVP）和实时动脉血压。麻醉诱导：顺序推注丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 g/kg、罗库溴铵0.6～0.8mg/kg后，可视喉镜引导下完成气管插管，接麻醉机行机械通气：潮气量（VT）8～10 m l/kg、呼吸频率10～12次/min、吸呼比1∶2；术中持续吸人七氟醚、泵注瑞芬太尼及丙泊酚维持麻醉和镇痛，按需追加罗库溴铵，维持BIS 40～60；当发生低血压[收缩压下降幅度超过基础值20%或收缩压小于90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）]时，静脉注射麻黄碱5 mg；发生心动过缓（心率＜50次/m in）时，静脉注射阿托品0.5mg。所有患者在手术结束后转至术后麻醉恢复室进行苏醒拔管，生命体征平稳后送回病房。

1.2.2 术后镇痛方法 在手术结束前30min给予舒芬太尼0.2 g/kg的负荷剂量，连接术后静脉镇痛泵（背景输注剂量为2m l/h，一次按压剂量为1m l，随后锁定15min）。DS组配方为右美托咪定（江苏恩华药业有限公司，国药准字 H 20110085，2m l∶200 g）0.1 g· kg－1· h－1+舒芬太尼2 g/h+托烷司琼10 mg用0.9%氯化钠注射液稀释到100m l；S组配方为舒芬太尼2 g/h+托烷司琼10 mg用0.9%氯化钠注射液稀释到100 m l。若患者按压镇痛泵后仍诉疼痛且VAS＞4分，予哌替啶30 mg肌注，必要时重复1次。

1.3 观察指标 （1）记录两组术前一般资料、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分及手术时间；（2）记录术后 2、4、8、24 和48h的平均动脉血压（MAP）、心率（HR）及视觉疼痛模拟（VAS）评分；（3）记录两组术后第2天18:00时阿森斯睡眠量表（AIS）评分[6]；（4）记录术后麻醉相关不良反应的发生情况、疼痛控制满意度评分（PCSS）及睡眠质量满意度评分（SQSS）。PCSS和SQSS评分标准（0分～10分），0分：不满意；10分：非常满意。

1.4 统计方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；计数资料比较采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组均有病例剔除，DS组有2例术中中转开腹，1例术后转入ICU，1例未完成相关评估，最后共有20例完成研究；S组有2例术后转入ICU，2例未完成相关评估，最后共有20例完成研究。两组一般资料的比较差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 两组术后各时间点 MAP、HR及VAS的比较 两组术后各时点 MAP、HR及VAS差异均无统计学意义（均P＞ 0.05），见表 2。

2.3 两组术后睡眠质量的比较 DS组无睡眠障碍18例，可疑睡眠障碍1例，睡眠障碍1例，睡眠影响率10.0%；S组无睡眠障碍11例，可疑睡眠障碍4例，睡眠障碍5例，睡眠影响率45.0%。两组睡眠障碍影响率差异有统计学意义（2=4.514，P ＜ 0.05）。

2.4 两组不良反应和满意度的比较与DS组相比，S组SQSS评分显著降低（均P＜0.05）；两组PCSS评分、不良反应发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 3。

3 讨论

胃癌是临床常见的消化道恶性肿瘤之一，是威胁人类生命健康的主要杀手，目前治疗方法主要以外科手术为主。随着医疗技术的不断发展，腹腔镜技术以其创伤小、术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、住院时间短及对机体免疫功能影响小等优势在胃癌的手术治疗中得到快速推广及应用[7]。但由于任何手术创伤都会使机体产生应激，以及腹腔镜手术气腹压力的影响，患者在术后常发生睡眠障碍。有研究报道，将近40%的患者术后出现睡眠障碍，近20%的患者睡眠障碍可持续4 d，而在术后第15天仍有25%的患者再次反映睡眠不足，其中24%的患者需要药物治疗纠正睡眠障碍[8-9]。睡眠障碍与术后交感兴奋所致的血压波动、阵发性低氧血症、术后痛觉敏化、术后认知功能障碍、心律不齐等并发症均有密切联系[10]。也有研究报道，术前或术后短期睡眠障碍不会改变基础疼痛感觉，但会加剧术后疼痛过敏反应，预防短期睡眠障碍可能有助于缓解患者术后疼痛[11]。

表1 两组一般资料的比较

表2 两组各时间点MAP、HR及VAS的比较

表3 两组不良反应和满意度的比较

舒芬太尼临床用于术后镇痛效果确切，但应用剂量过大时也同样表现出阿片类药物的不良反应，如增加患者恶心呕吐的发生率、减慢肠道蠕动等[12]。本研究中舒芬太尼的剂量参照相关文献[5]，既保证了术后镇痛效果，又减少了相关不良反应的发生。但本研究结果显示，单纯应用舒芬太尼并不能提高患者术后睡眠质量，这可能与患者对手术预后焦虑有关。此外也有研究显示，阿片类药物本身可通过抑制深睡眠和快速眼动对睡眠产生负面影响[13]。

右美托咪定主要是通过作用于蓝斑核内的受体发挥镇静、抗焦虑作用，蓝斑是脑内 2受体分布最为密集的区域，其主要功能是调节机体的睡眠与觉醒状态；同时右美托咪定可以通过脊髓内 2-肾上腺素受体发挥镇痛作用，并能减轻机体应激反应[14]。已有研究报道，右美托咪啶对提高术后患者睡眠质量有积极作用[15]。本研究结果显示，DS组患者术后SQSS评分显著高于S组，说明DS组患者术后睡眠质量明显优于S组，有助于患者的早期康复。

综上所述，右美托咪定联合舒芬太尼静脉镇痛可以有效缓解腹腔镜胃癌根治术患者的术后疼痛，并能提高患者早期睡眠质量及满意度，促进患者加速康复。