沙盘游戏治疗技术对伴有焦虑症状的注意缺陷多动障碍的疗效分析

朱慧丽

注意缺陷多动障碍（ADHD）又称多动症，是儿童时期常见的一种精神心理障碍。我国目前约有2 000万的学龄期儿童患有这种疾病，居学龄儿童精神障碍发病率首位；在大龄儿童和青少年中，ADHD共患焦虑障碍较常见。有研究报道，ADHD患儿中27%共患焦虑障碍[1]。沙盘游戏疗法，是在治疗者的陪伴下，来访者从放有大量微缩模型的玩具架上自由挑选玩具，并将其放入在盛有细沙的特制箱子里进行自我表现的一种心理疗法[2]。本文探讨沙盘游戏治疗技术对伴有焦虑症状的ADHD的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年 6月至2017年12月在杭州市第七人民医院就诊的ADHD患儿60例，均符合：（1）国际疾病分类第10版（ICD-10）ADHD的诊断标准[3]；（2）儿童焦虑性情绪障碍筛查（SCARED）表评分＞ 30分；（3）监护人签署知情同意书。排除：神经系统、下丘脑及垂体性等其他器质性疾病和广泛性发育障碍，精神发育迟滞或其他原发的精神障碍。采用随机数字表法分为对照组和研究组，各30例。研究组男15例，女15例；年龄6～10岁，平均（8.27±1.32）岁；病程0.5～3.5年，平均（2.5±1.3）年。对照组男14例，女16例；年龄7～ 10岁，平均（8.54±1.54）岁；病程 0.6～3.7年，平均（2.3±1.4）年。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 两组均给予哌甲酯控释片18 mg/d，治疗6个月。研究组给予沙盘游戏治疗，具体步骤：（1）取得患儿的信任，将具体材料、要求时间告诉患儿；（2）告诉患儿根据自己意愿，自发创造沙盘游戏作品，自由地表达内在的感受；（3）治疗师保持关注的目光，看患儿摆放沙盘作品；（4）沙盘作品完成后，治疗师陪同患儿对沙盘作品进行交流，了解沙盘作品的在患儿心里的意义；（5）对沙盘作品进行拍照，待患儿离开后将其拆除。每周进行1次沙盘治疗，由专业心理治疗师指导，每次40m in，并在治疗结束前应予心理治疗技术分析探讨。观察12周，共进行12次沙盘治疗。常见不良反应可能有头痛、抽动、腹痛、失眠及纳差等，可随治疗时间的延迟而适应和消失。

1.3 观察指标 观察两组治疗前后Conners父母症状问卷（PSQ）和SCARED评分。PSQ评分主要用于ADHD儿童症状与伴随问题的评估，共48个项目，包括多动指数、品行问题、学习问题、多动冲动及焦虑6个因子，因子总分越高表示儿童存在这方面的问题越严重。SCARED表对焦虑情绪的疗效进行评价，共41个条目，包括5个因子，分别为躯体化/惊恐、广泛性焦虑、分离性焦虑、社交恐怖症和学校恐怖症，为0～2三级评分，0：没有症状，1：部分有，2：经常有。

1.4 统计方法 使用SPSS 19.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料比较采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后PSQ评分比较 治疗前，两组PSQ各因子得分差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗后，研究组在PSQ的多动指数、焦虑、多动冲动、品行问题及学习问题5个因子分均低于对照组及治疗前（均P＜0.05）。对照组PSQ的多动、多动/冲动2个因子分低于治疗前（均P＜0.05）。见表1。

2.2 两组干预前后SCARED量表评分比较 治疗前，两组SCARED量表焦虑总分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，研究组SCARED量表焦虑总分低于对照组及治疗前（均P＜0.05）。见表2。

3 讨论

表1 两组干预前后PSQ评分比较分

表2 两组干预前后SCARED量表焦虑总分的比较 分

据统计临床ADHD的发病率是3%～9%，ADHD患者易出现学习成绩差、社会适应不良等，部分儿童症状可持续至成年期。有研究报道，ADHD共病率为48.17%[4]。模式治疗研究显示：ADHD共患焦虑障碍约34%，10.23%共患广泛性焦虑障碍，4.92%共患特定恐怖[5]。美国儿科学会（AAP）指出有1/3的ADHD儿童至少1种共患病，女童共患焦虑障碍高于男童，分别是20.3%和5.9%，多为特定事物恐怖症和广泛性焦虑症[6]。

沙盘游戏可帮助患儿集中注意力，将焦虑情绪或攻击性心理发泄出来，减少其多动、冲动。在沙盘制作过程中，患儿可将各种情感及生活经验表现出来，增强自我理解和自我控制，努力发展自我。治疗师通过患儿的游戏过程和沙盘呈现的画面洞察患儿的心理特点，有针对性地给予指导和帮助[7]。沙盘治疗的三项基本原理是无意识水平的工作、象征性的分析原理和感应性的治愈机制[2]。国内研究报道，试验组ADHD患儿沙盘游戏治疗后多动指数、多动－冲动、品行问题和学习问题得分较前显著下降，但未发现对焦虑情绪的改善作用[8]。本研究显示，研究组在PSQ的多动指数、焦虑、多动冲动、品行问题及学习问题5个因子分与对照组差异均有统计学意义（均P＜0.05），说明沙盘游戏对多动、冲动、焦虑、品行问题及学习问题有改善作用。

有研究发现，ADHD患儿存在神经生物学的发育缺陷，波增多，波和 波减少，尤其在前额叶，提示ADHD患儿的觉醒状态不足[9]。沙盘游戏在治疗过程中，为患儿营造了自由、安全和共情的环境，以游戏为中介，患儿将其注意集中于当下行为以及沙盘这个有边界限制的空间，充分表达了焦虑情绪和情感；患者自由使用沙具投射性的建造任何自己喜欢的场景或故事，从而有效投射表达和释放焦虑情绪；治疗师通过对患儿的游戏过程和沙盘呈现的画面洞察患儿的心理特点，针对性的给予指导和帮助，患者能正视其内心冲突，有助于改善焦虑情绪。本研究显示，研究组治疗后SCARED量表焦虑总分与对照组差异有统计学意义（P＜0.05），说明沙盘游戏对焦虑症状有改善作用。

综上所述，沙盘游戏治疗不仅能有效改善伴有焦虑症状的ADHD患儿的核心症状，而且能改善ADHD儿童的焦虑，可以作为一种治疗伴有焦虑症状的ADHD儿童的有效手段，促进儿童的康复和成长。