创新开展市县乡医疗机构一体化改革

●吴春福 闫志彤 孙伟

太原市按照“一县一策，分类分步推进”的思路，在全市范围内创新开展市县乡医疗机构一体化改革。创新运行机制，强化政府举办监督职责，落实医疗集团经营自主权，理顺医疗集团内部管理机制；统筹搭建“三级联动”平台、“互联网+”平台、“公开采购”平台、“医疗联动”平台；探索推行医疗集团法人治理结构建设，完善医疗集团的组织架构、内部治理和监督管理。

全面推行县乡医疗机构一体化改革以来，太原市坚持高位推动、体制创新、三医联动、资源下沉，通过组建医疗集团，稳步推进医改工作，探索医疗卫生机构一体化、现代化、信息化管理新模式，实现居民健康档案与医疗服务的高度融合，医疗机构内生动力不断增强，群众看病就医负担持续减轻。

一、科学创新运行机制

按照“保基本、强基层、建机制”的要求，山西省、太原市出台了多项促进优质医疗资源下沉的措施，基层服务能力逐步提高。但仍然存在一些突出的问题，如县域医疗卫生机构相互独立，各自为政，县级医院“虹吸效应”明显；优质医疗资源下沉不够，缺少利益共享机制，缺乏内生动力和积极性；分级诊疗基层首诊难，下转病人难，上下联动难；因县、乡、村医疗卫生机构相互独立，家庭医生签约服务形不成团队合力优势等。为解决上述问题，太原市按照“一县一策，分类、分步推进”的改革思路，在全市范围内推行一体化改革。

目前，太原市10个县（市、区）医疗集团已全部挂牌运行，提前实现省委省政府提出的一体化改革的阶段性目标。按照“七不变、六统一”（即医疗集团所属各医疗卫生机构法人资格、单位性质、人员编制、政府投入、职责任务、优惠政策、原有名称“七不变”，行政、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一”管理）的原则，在县域（城区）范围内将部分县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行整合，组建为一个独立法人的医疗集团，强化政府举办监督职责，落实医疗集团经营自主权，理顺医疗集团内部管理机制，初步建成县乡一体、以乡带村、上下联动、信息互通的新型基层医疗卫生服务体系。

二、统筹搭建服务平台

一是突出分级型管理定位，进一步搭建“三级联动”平台。通过组建县级医疗集团，明确县域范围内各层级医疗机构功能定位，即县级医院承担常见病、多发病和急危重症的抢救、疑难病症诊治；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）承担居民基本医疗、公共卫生、计生服务和双向转诊，村卫生室承担疾病预防、初步诊疗。注重对基层医疗机构进行环境设施改造、设备购置及人员招聘和培养，形成县（区）、乡（街道）、村三级职责清晰、分工协作、有序竞争的新机制新格局。

二是突出信息化诊疗定位，进一步推行“互联网+”平台。积极推动技术创新，10个县（市、区）积极打造医疗集团信息化平台，通过资源共享实现医疗运营和服务的一体化管理、以居民为核心的全程连续性健康管理。在信息化支持下，“互联网医疗”及时向上级诊疗机构上报诊疗信息，并可在规定时间内获得回传的诊断报告，解决了基层专业人员缺乏的问题，打通了医疗资源下沉的“中梗阻”。以阳曲县为例，目前县医疗集团可以通过信息平台进行多学科联合门诊，延伸了集团技术触手，基层可“一键呼叫”上级医生协助，通过信息平台的高度融合，随时现场联动解决问题，实现“让信息多跑路百姓少跑腿”。

三是突出预付性医保定位，进一步搭建“公开采购”平台。医疗集团实行“总额预付、结余留用、超支合理分担”的医保费用预付制度，在上一年市医保统筹总费用基础上按一定比例增加，交由集团管理。医保基金结余后40%用于集团发展，60%用于人员激励。通过医保制度改革，促使集团支付方式由“要我控费”向“我要控费”转变，绩效考核管理方式由“挣得下”向“省得下”转变。进一步健全药品采购管理服务机构，统一制定采购和配送流程，通过公开招标确定药品和耗材配送平台，对外统一通过省级公立医院药品采购平台网上阳光采购。同时，集团内统一制定了药品采购目录，保障药品同质同价，让百姓在村里就可以买到放心药。规范开展议价采购，采取“带量议价”等办法进一步降低医疗集团的运营成本。通过改革倒逼医疗集团自觉控制运营成本的同时突破了原行业事业单位工资调配水平，实现了“医保不穿底，医院有结余，群众少负担，医护有热情”的多方共赢。

四是突出一体化服务定位，进一步搭建“医疗联动”平台。按照省医改办《关于加强县乡医疗机构一体化改革三级医院对口帮扶县级医院工作的通知》，各县（市、区）医疗集团向上联系若干所三甲医院，通过技术培训、教学查房、手术代教等方式提升核心医院医务人员服务能力和诊疗水平。依托全省预约诊疗服务平台建设，建立双向转诊机制，积极开展面向基层的远程医疗服务，以信息化为载体实现区域内一体化服务，提高县级医院医疗服务水平和可及性，方便基层群众就医。

三、积极推进法人治理

随着县乡医疗一体化改革有序推进，机构编制部门以打造、培养并完善医疗集团为改革抓手，从制度上进行规范，夯实阶段性改革成果，从而为县乡医疗一体化改革提供改革动力。逐步引导县区医疗集团通过推行法人治理结构，进一步完善医疗集团的组织架构、内部治理和监督管理。一是明确医疗集团的决策机构、执行机构和监督机构。县级政府医院管理委员会（医管委）代表政府行使医疗集团的举办权、发展权、重大事项决策权和资产收益权。医疗集团实行院长负责制，管理层是医管委的执行机构，设置监督专员，由医管委聘任、派出，行使对医疗集团的监督职责。二是制定医疗集团章程。医疗集团结合实际拟定章程，作为决策、执行、监督的制度规则和问责依据。章程拟定后，经医管委核准后报同级事业单位登记管理局备案并向社会公开。三是完善内部管理。医疗集团按照法人治理结构建设的要求，完善内部管理决策机制、议事规则和办事程序，健全民主管理、医疗质量安全管理、人力资源管理、财务资产管理、绩效考核、科研管理、人才培养以及后勤管理等制度。四是加强监督管理。机构编制部门依法对集团履职情况进行监管，卫计部门加强对医疗集团遵守行业法规政策的监督检查，发改部门加强对重大投资、基建项目的监管，财政部门加强对预决算执行情况的监督检查，人社部门监督收入分配、医疗保险等政策的落实情况。