益气化瘀汤联合胰岛素对慢性糖尿病并发心力衰竭患者糖代谢指标、心功能的影响

高 华, 翟发科

(陕西省宝鸡市妇幼保健院, 1. 全科医科; 2. 中医科; 陕西 宝鸡, 721004)

糖尿病是临床常见的一种缓慢进展性疾病，其发生、发展与胰岛素β细胞缺陷及胰岛素抵抗有关，且胰岛β细胞会随着病情加重而逐渐衰竭，胰岛素分泌减少，易诱发诸多严重并发症，其中心力衰竭是最多发的合并症[1]。由于糖尿病伴心力衰竭患者在治疗中使用含盐、含糖溶液均受一定限制，故其临床治疗难度较大。目前，胰岛素治疗常被用于糖尿病强化治疗中，虽可减少胰岛β细胞受损，缩短血糖达标时间，但其对心功能作用不显著[2]。中药治疗具有多机制、多环节、多靶点等综合作用[3]。研究[4]发现，益气化瘀汤具有平喘利水、益气活血等功效，对心功能的提高及症状的缓解均有积极影响。本研究将益气化瘀汤联合胰岛素应用于232例慢性糖尿病并发心力衰竭患者的治疗中，并分析其对患者疗效、糖代谢及心功能指标的影响，旨在为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2018年7月就诊于本院的232例慢性糖尿病并发心力衰竭患者作为研究对象，根据随机数表法分为2组。对照组116例患者中，男72例，女44例; 年龄45～79岁，平均(62.16±8.89)岁; 病程2～10岁，平均(5.12±2.84)岁; 原发病为冠心病66例，扩张型心肌病18例，高血压性心脏病32例; 纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级为Ⅱ级30例，Ⅲ级62例，Ⅳ级24例; 舒张压(81.64±10.32) mmHg, 收缩压(139.75±11.75) mmHg。观察组116例，男70例，女46例; 年龄46～77岁，平均(61.84±8.74)岁; 病程3～9岁，平均(5.14±2.64)岁; 原发病为冠心病62例，扩张型心肌病18例，高血压性心脏病36例; NYHA心功能分级为Ⅱ级26例, Ⅲ级64例, Ⅳ级26例; 舒张压(80.85±10.47) mmHg, 收缩压(138.36±11.83) mmHg。2组一般资料均符合正态分布且具有均衡性(P>0.05), 具有可比性。本研究符合本院伦理委员会制定的伦理学标准。纳入标准: 符合《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》、《慢性心力衰竭诊断治疗指南》中糖尿病、心力衰竭诊断标准者[5]; 年龄45～80岁者; NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级者; 糖尿病病程>2年者; 左室射血分数(LVEF)<40%者; 对本研究目的、内容及方法知悉并自愿签署知情同意书者; 治疗依从性较高者。排除标准: 伴有恶性心律失常、急性心肌梗死、支气管哮喘、糖尿病酮症、甲状腺功能亢进者[6]; 存在感染性疾病、自身免疫性疾病、休克、急性脑血管疾病、血液疾病等者; 对本研究用药过敏者。

1.2 方法

所有患者接受常规心力衰竭常规治疗，如利尿剂、血管扩张剂、洋地黄等，并限盐、低脂饮食。对照组单用胰岛素治疗，即于三餐前30 min皮下注射胰岛素(上海上药第一生化药业有限公司，国药准字H31020519)治疗，初期剂量为0.1 U/(kg·d), 后根据患者血糖控制情况适度调整剂量。观察组联合益气化瘀汤与胰岛素(用法及用量均与对照组一致)治疗，益气化瘀汤药物组成为肉桂、水蛭各5 g, 黄连6 g, 当归、葶苈子各10 g, 桃仁12 g, 泽兰、西洋参、川芎、地龙、赤芍各15 g, 益母草30 g, 常规水煮2次，取250 mL药液，分早、晚2次温服。2组均治疗1个疗程(8周)。

1.3 评价指标

① 临床疗效: 参考《中药新药临床研究指导原则》评估疗效。临床症状及体征基本消失，无肺部湿啰音、气促等并发症，心力衰竭基本控制或心功能升高>2级视为显效; 临床症状、体征及并发症减轻，心功能升高1～2级视为有效; 临床症状、体征及并发症、心功能无改善，或心力衰竭呈进行性加重视为无效[7]。② 糖代谢及心功能指标: 于治疗前、治疗8周后利用常规生化法对空腹血糖(FPG)、胰岛素水平(FINS)水平进行测定，并计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR), HOMA-IR=(FPG×FINS)/22.5; 采用美国HP 5500型心脏彩色多普勒超声心动图机对左室射血分数(LVEF)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张期内径(LVEDD)进行测定，并记录6 min步行距离[8]。③ 不良反应: 观察2组是否出现低血糖、Ⅰ度房室传导阻滞等，低血糖判定标准为血糖水平<2.78 mmol/L[9]。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 临床疗效

观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组临床疗效对比 [n(%)]

2.2 糖代谢指标

治疗前，观察组各项糖代谢指标与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗8周后，观察组FPG、FINS及HOMA-IR均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后糖代谢指标对比

2.3 心功能

治疗前，观察组各项心功能指标与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗8周后，观察组LVEDD、LVESD低于对照组, LVEF、6 min步行距离高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后心功能指标对比

2.4 不良反应

治疗期间，对照组出现22例(18.97%)低血糖, 16例(13.79%)Ⅰ度房室传导阻滞; 观察组出现6例(5.17%)低血糖, 2例(1.72%)Ⅰ度房室传导阻滞。观察组低血糖及Ⅰ度房室传导阻滞的发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。所有患者未见肝、肾功能损伤等严重不良反应。

3 讨 论

祖国传统医学将糖尿病归属于“消渴”范畴，有肾虚、脾虚、气阴两虚、燥火等观点[10]; 心力衰竭则归属于“痰饮”、“胸痹”、“喘证”等范畴，为本虚标实之证，气滞、瘀血、寒凝、痰浊交互为病，虚实夹杂，其病情由气阴两亏逐渐向气虚血瘀、心肾阳虚、阳虚水泛等加重。慢性糖尿病并发心力衰竭中医辨证的主要特点为水饮、痰浊[11]。

中药是治疗慢性糖尿病并发心力衰竭的主要手段之一，其降糖与提高心功能的作用机制主要包括: 通过改善心肌细胞凋亡、抑制基质金属蛋白酶(MMPs)及抗心肌纤维化(MF)达到逆转心室重构效果[12]; 抑制过度激活的神经内分泌细胞因子; 保护心肌能量代谢; 抗氧自由基; 调节血流动力学; 提高免疫力等[13]。本研究结果发现，观察组治疗总有效率为91.38%, 显著高于对照组的77.59%, 且其糖代谢及心功能各项指标均显著优于对照组，可见益气化瘀汤联合胰岛素治疗慢性糖尿病并发心力衰竭患者有助于促进临床症状、体征及并发症减轻或消失，改善心功能及糖代谢指标[14]。究其原因，益气化瘀汤配方中丹参、赤芍、桃仁可活血散瘀通络，黄芪可补气通脉，肉桂可温阳通脉，西洋参利于益气生津，当归利于活血养血，泽兰可利水消肿、活血祛瘀，水蛭可破血逐瘀，葶苈子具有行水消肿、泻肺平喘等功效，地龙具有通络利尿、清热平喘等功效[15]。诸多中药联用，可发挥标本同治、平喘利水、益气、活血化瘀等功效。现代药理研究[16-17]表明，黄芪主要活性成分为黄芪甲苷，可抑制心力衰竭心肌组织CTGF因子表达，改善心功能，具有抗氧化、免疫调节、抗炎、降低血黏度、改善微循环等作用; 当归可下调转化生长因子β1(TGF-β1)表达，抑制巨噬细胞在肺梗死区的浸润，阻断纤维化发生，进而预防心肌梗死后MF发生，此外还具有抑制血小板凝聚、增强纤维蛋白溶解、扩张血管等作用; 丹参主要活性成分为丹参酮ⅡA, 其可降低基质金属蛋白酶(MMP)-2、MMP-9等因子表达，抑制心肌间质胶原合成及心脏肥厚，减轻心室重构; 生地可起到降压、降糖及改善肾功能等作用。胰岛素可通过促进糖酵解，增加心肌摄取，发挥保障心肌能量供应作用; 同时，胰岛素还可减少心肌游离脂肪酸(FFA)代谢对细胞器功能及心肌细胞膜完整性造成损伤; 此外，该药还可升高钾离子水平，提高心肌缺血损伤的耐受性[18]。本研究发现，治疗期间观察组低血糖及Ⅰ度房室传导阻滞发生率均低于对照组，且均未见肝、肾功能损伤等严重不良反应，表明益气化瘀汤联合胰岛素治疗具有较高安全性。

综上所述，慢性糖尿病并发心力衰竭患者采用益气化瘀汤联合胰岛素治疗效果显著，有助于调节糖代谢指标，改善心功能，延缓心肌重构，减轻临床症状及体征，且用药安全性较高。