应用重镇药辨证治疗多梦体会

刘春生

(北京市房山区周口店镇社区卫生服务中心，北京，102405)

梦是自我在睡眠中的感知或者记忆。梦，对于人类而言是一种非常熟悉而又颇感神奇的生命现象。《说文解字》曰:“梦，寐而有觉者也”。梦是睡眠中特有的主观体验，是一种人的意识的外显现象[1]。多梦证是一种常见的睡眠障碍，指睡眠不实，自觉乱梦纷纭，且常伴有头昏神疲的一种表现[2]。一般情况下，睡眠有梦境出现,是生理过程的一部分，虽然睡眠中有梦境存在，但无明显影响睡眠，即：无明显的睡眠浅、易醒、惊醒，且梦后精神振作，精神状态良好，不影响工作和生活，这样的梦可不予治疗。若睡梦明显增加，且因做梦而影响睡眠，出现易醒、恶梦、惊醒，对于梦境记忆清晰，或因多梦导致昼间精神不佳、乏力、头晕、焦虑、恐惧等情况，或产生其他病理变化，影响了工作和生活,这样的为病理性多梦，就需要治疗了。

“概而言之，病梦是由人体病理因素影响了人体阴阳、脏腑功能，或阴阳偏盛偏衰，或者六淫客侵，或者七情过激，或者脏腑亦虚亦实而出现的特有的梦境。病理性多梦是人体内在病理变化反映于睡眠时以梦境为表现形式的过程[3]。

本研究针对因多梦就诊的病理性多梦。我们从2016—2018年，就门诊病理性多梦(伴或不伴有失眠)而就诊者，采用含有重镇药物的方药对症、辨证结合治疗，对消除病理性多梦，改善睡眠质量，恢复昼间的功能状态，效果较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象 来源于北京市房山区周口店镇社区卫生服务中心中医门诊患者，符合本次研究需要的诊断标准，能够配合完成调查、治疗及随访，签署知情同意书。

1.2 纳入标准 多梦是指从睡眠中醒来,自觉乱梦纷纭,常伴有头昏神疲的表现[2-3]。1)多梦发生2周以上；2)在睡眠状态下做梦，因为做梦导致睡眠质量下降；3)次日精神不佳、乏力、头晕，焦虑、恐惧；4)由其他疾病引起的多梦不纳入本次调研。

1.3 评分标准 1)每周做梦频次统计：正常(无梦)计为0分；2～3 d/周，睡眠多梦计为1分；4～5 d/周，睡眠多梦计为2分；6 d/周以上，睡眠多梦计为3分。2)每夜做梦情况统计：正常(无梦)计为0分；有梦但记忆不清，为轻度计1分；做梦较多，醒后梦境或记忆或不记忆，有时有恶梦，记2分；整夜做梦，大多的梦境记忆清晰或恶梦连连记3分。3)多梦对睡眠及生活影响程度：无影响计0分；对睡眠、生活有轻度影响记1分；对睡眠、生活、工作明显影响计2分；对睡眠、生活、工作严重影响计3分。

1.4 调查方法 依据患者多梦发生的频次、轻重程度，对睡眠、生活的影响轻重，按上述标准做问卷统计。治疗观察2～4周，治疗前问卷调查，治疗结束再次问卷调查，最后评分，治疗前后对照，分析结果。治疗满2周后，若多梦症状完全消失则停药，量表评测，计分。治疗满4周，评测计分，本观察治疗期结束。治疗当中，可以根据病情增减药物，如有不耐受，可以终止治疗。

1.5 疗效判定标准 根据上述评分标准，以多梦患者的评定分值判定多梦的轻重，最差者12分，最佳者0分。以“减分多少”评定治疗效果。治疗后，减分≥9分为显效；6分≤减分<9分为有效；3分≤减分<6分为好转；减分<3分为无效。

1.6 统计学方法 将所有患者治疗前后减分结果输入电脑Microsoft Excel表格，依据减分值分别计算显效、有效、好转、无效的比例，判定疗效。

2 治疗方法

2.1 采用辨证论治与辨病论治相结合的治疗方法 入选患者，通过四诊收集临床资料，根据辨证结果，辨证与辨病(对症)相结合开具处方。辨病主要应用重镇药物，龙骨、牡蛎、石决明、珍珠母、紫贝齿、磁石、生铁落，每个患者选用2～4种以上药物，加入到辨证选用的方剂中；辨证主要选用柴胡加龙骨牡蛎汤、镇肝熄风汤、血府逐瘀汤、安神定志丸、泻心汤中的一方。柴胡加龙骨牡蛎汤主要用于少阳病、肝气不舒、痰热伴有多梦者；镇肝熄风汤主要用于阴虚火旺多梦者；血府逐瘀汤主要用于气滞血瘀多梦者；安神定志丸主要用于心气不足多梦者；泻心汤用于心火亢盛多梦者。

2.2 方药组成 1)柴胡加龙骨牡蛎汤《伤寒论》组成：柴胡12 g、龙骨30 g、牡蛎30 g、生姜6 g、人参6 g、桂枝3 g、茯神15 g、半夏10 g、黄芩10 g、大黄6 g、大枣3枚；2)镇肝熄风汤《医学衷中参西录》组成：怀牛膝15 g、生赭石15 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、生龟甲15 g、白芍15 g、玄参15 g、天冬15 g、川楝子6 g、生麦芽6 g、茵陈6 g、甘草5 g；3)血府逐瘀汤《医林改错》组成：当归10 g、生地黄10 g、桃仁12 g、红花10 g、枳壳10 g、赤芍6 g、柴胡3 g、甘草6 g、桔梗6 g、川芎5 g、牛膝10 g；4)安神定志丸《医学心悟》组成：人参6 g、茯神10 g、茯苓10 g、菖蒲10 g、远志10 g、龙齿15 g；5)泻心汤(《金匮要略》)组成：大黄6 g、黄连10 g、黄芩10 g[4]。

2.3 临证加减 若热盛加黄连、石膏、知母；心肾不交者加黄连、肉桂；痰热者加天竺黄、胆南星、瓜蒌；睡眠差者加枣仁、首乌藤、合欢皮；心烦焦虑加栀子、豆豉、牡丹皮；血压偏高者加夏枯草、黄芩、白蒺藜；头晕头疼加天麻、川芎；伴有血瘀者加丹参、桃仁；气虚乏力者加人参、红景天。

3 结果

共治疗患者60例，配合完成治疗56例，年龄在17～75岁之间，其中男13例，女43例，实际评测56例。其中应用柴胡加龙骨牡蛎汤13例，镇肝熄风汤11例，血府逐瘀汤18例，定志丸6例，泻心汤8例。见表1。

表1 有效率分布[例(%)]

4 验案

某，女，20岁，2016.11.17初诊。

主诉：多梦1个月。在读大学生，性格进取要强。1个月前因为考试成绩欠佳，心情不快，耿耿于怀，继之睡眠不安，睡浅多梦，注意力不集中，学习成绩下降。今诊：面白唇青，忧郁不快，胸中憋闷，脾气急躁，睡眠不实，恶梦频作，梦中打斗；白天乏力气短，口干、头晕、大便1次/d，小便黄。末次月经10.27～10.31，经色暗红有块，腹痛，经前乳房胀痛。舌尖红，舌苔薄黄，脉弦细涩。辨证属于气滞血瘀的多梦症。方用血府逐瘀汤加减。

当归10 g、生地黄10 g、桃仁14 g、红花10 g、枳壳15 g、赤芍15 g、柴胡12 g、甘草6 g、桔梗6 g、川芎5 g、牛膝10 g、龙骨30 g(先煎)，牡蛎40 g(先煎)、紫贝齿15 g(先煎)、黄连6 g、通草3 g，水煎7剂口服。

2016.11.25复诊：症状改善，恶梦减少，舌暗红。月经将至，乳房胀痛，心烦，少腹稍冷。上方去通草，加益母草15 g、桂枝6 g。继服。

2016.12.03复诊：家人代诉，病情安稳，睡眠明显好转，仍然多梦，但记忆不清，白天精神好多了。今天要求再开前方继服14剂。

5 讨论

关于梦，《黄帝内经》有较为详尽的论述。《黄帝内经·素问·方盛衰论》中说：“是以少气之厥，令人妄梦，其极至迷。三阳绝，三阴微，是为少气”。《黄帝内经·灵枢·淫邪发梦》：“黄帝曰：愿闻淫邪泮衍，奈何？岐伯曰：正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于藏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。……凡此十二盛者，至而泻之，立已。……凡此十五不足者，至而补之立已也”。《黄帝内经·灵枢·大惑论》云:“神劳则魂魄散，志意乱”。可见，《黄帝内经》关于病梦的病因、病机、治则有较为全面的认识。梦是睡眠时神志活动的表现，“魂魄飞扬”是梦产生的机理之一。

梦既为寐中心动，又为魂魄飞扬，若心神安宁，则魂魄不散，梦幻亦少。自《黄帝内经》之后，也有相似论述。《金匮要略》:“邪哭使魂魄不安者，血气少也，血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行”。明确指出梦是魂魄不安、魂魄妄行的表现。清·沈金鳌在《杂病源流犀烛》中说:“若夫梦者，亦神不安之一验耳”。认为梦是“神不安”的表现。“‘病梦’发生的外部条件是‘正邪从外袭内’；发梦的内部生理基础是内扰脏腑而使‘魂魄飞扬’。由于所扰脏腑不同，脏腑阴阳虚实的病理变化不同，所产生的梦象亦不同”[5]。

中医认为，魂藏于肝，魄藏于肺，意藏于脾，志藏于肾，但魂魄意志总属心神所统帅。可以认为，梦的原因是心神不安、魂魄飞扬。若心神安宁、魂魄不散，梦亦减少。基于上述认识，所以应用重镇沉降的药物治疗多梦。这在前人积累了可贵的治疗经验。如桂枝加龙骨牡蛎汤治疗夜梦遗精、女子梦交；柴胡加龙骨牡蛎汤治疗胸满烦惊、谵语；珍珠母丸治疗卧则魂散不守，状若惊悸。

疾病的发生具体到多梦的发生，总因为脏腑气血阴阳的偏盛偏衰，导致病梦发生。所以，辨证论治也是治疗病梦的基本方法。治疗病梦采用辨证治疗与对症治疗相结合的方法，即在辨证选方的基础上加用重镇沉降的药物，标本兼顾，辨证对症并行，灵活而不机械，对症而不教条，以取得更佳疗效。

本研究选用具有重镇作用的药物进行治疗，主要有龙骨(龙齿)、牡蛎、石决明、珍珠母、紫贝齿、磁石、生铁落。这些药物的特点有：1)大多为贝壳类，矿物类药物，质量沉重，其性潜降重镇，有消梦、息梦、安眠的作用；2)质地紧硬，有效成份不易溶出，应用宜打碎先煎，用量偏大，一般15～30 g，重者30～60 g；3)此类药物性质沉降，恐有碍胃之弊，一般选用2～4味入方，餐后服用，或者加入山药、粳米等同煎；4)柴胡加龙骨牡蛎汤中的铅丹有毒，多以磁石或生铁落代替；5)一般不单独应用，多配伍使用。各药各有偏性，同中有异，临证要注意选择应用。

所用方剂，方证不同，主治各异，临证应用要个体化的辨证选方。其中柴胡加龙骨牡蛎汤主治邪在少阳、或兼有痰浊，若痰浊甚，可以合用温胆汤；镇肝熄风汤主治阴虚风动、肝阳上亢证；血府逐瘀汤主治气滞血瘀证；定志丸主治心胆虚怯、正气不足证；大黄黄连泻心汤主治火热炽盛证。

本研究方药的选用，是辨病(对症)和辨证治疗的结合。即五方为主，辨证治疗脏腑气血阴阳失衡之本，重镇沉降的药物对症治疗多梦之标。既有辨证论治的个体化治疗的灵活性，又有对症药物直达病所的专一性，这样双管齐下或许是本研究取得显著效果的原因。

通过本研究观察，运用重镇为主的中药处方，辨证治疗，效果显著，未发现明显的不良反应，患者依从性较好，睡眠质量明显改善，日间精神状态良好。目前，现代医学尚无专门治疗病梦的药物，多使用抗焦虑、抗抑郁、安眠药物治疗，有一定不良反应。中医治疗病梦不仅疗效优越，其治疗方法具有独特性和唯一性。

需要注意的是，中药治疗病梦，从中医讲，靶点明确，切中病机，逻辑清楚。从现代医学角度理解，中医辨证多样，中药成份复杂，其治疗机制和靶点并不明确，这有待今后进一步的研究。