牙髓血管再生术成功治疗牙中牙慢性根尖周炎1例报道

陈木棠 刘俊红 史玉娟

牙中牙（dens in dente），又称牙内陷（dens invaginatus）是一种牙齿发育畸形，是牙齿发育期间成釉器出现皱褶向内陷入牙乳头所致[1]，根据内陷程度不同表现为畸形舌窝、畸形舌尖、畸形舌沟和牙中牙等。多见于上颌侧切牙[2]。牙体表面的内陷结构容易滞留食物残渣和细菌，可导致牙髓感染和根尖周炎的发生[3]。本文报告牙髓血管再生术成功治疗年轻恒牙牙中牙慢性根尖周炎1例，并对其进行讨论。

一、病例报告

患者，男，9岁，右上前牙牙龈肿痛两个月就诊。现病史：患儿因右上前牙牙龈肿痛起疱两个月，口服消炎药效果不佳，于当地医院就诊，拍CT显示右上前牙牙中牙，遂转入我院就诊。既往史：体健，无传染病及家族病史。临床检查：11无龋坏，已萌出建牙合，色泽正常，Ⅰ度松动，叩诊（＋），唇侧略偏远中根中部牙龈瘘管，12牙冠初萌1/2，较22略显宽大畸形，舌侧畸形中央尖，未建牙合，色泽正常，松Ⅰ度，叩诊（卄），龈红。X 线牙片（图 1、2）及 CT（图 3、4）显示：12牙中牙发育畸形，内陷牙本质达根尖1/3，根尖孔呈敞开状态，根尖区骨密度降低，并向11根方漫延。诊断：12牙中牙发育畸形、慢性根尖周炎。

治疗计划：12拟行牙髓血管再生术；

图1 术前片

图2 试尖片

图3 术前CT横断面

图4 术前CT矢状面

治疗过程：12行3%甲哌卡因局部浸润麻醉，开髓，牙髓部分坏死，用G钻对主根管、内陷根管根管口分别进行扩大成形，1.5%次氯酸钠溶液20ml根管冲洗，纸捻拭干根管。根管内放置三联抗生素糊剂，日本森田暂封王暂封，一周后复诊。

第一次复诊：主诉：右上前牙疼痛减轻，检查：11唇侧牙龈窦道减轻，叩（-）；12暂封物仍在，不松动，叩（+）。处理：12去除充填物，1.5%次氯酸钠溶液冲洗5分钟，手感测量根管长度15mm，试尖片确定根管长度，再次封三联抗生素糊剂。3周后复诊。

第二次复诊：主诉：右上前牙疼痛消失，检查：11唇侧牙龈窦道闭合，叩（-）；12暂封物完好封存，叩（-）。处理：12 3%甲哌卡因麻醉下，安置橡皮障，17%EDTA 20ml轻柔冲洗根管，纸尖拭干，（根管测量21mm），25#H锉刺破根尖组织引血至釉牙骨质界处，止血，并静置15分钟，血凝块上方置MTA，生理盐水棉球安置髓腔，玻璃离子暂封，一个月后复诊。

第三次复诊：主诉：未诉不适。检查：12叩（-），无松动度，牙冠略变灰暗色，X-ray显示12根尖部缩窄。处理：12去旧充填物，隔湿干燥，涂布3M自酸蚀粘结剂，3MZ350树脂充填，调牙合，抛光。

二、结果

术后3个月、6个月、术后1年复诊X线片（图5～8）检查，与术前片比较，根长度增加，根尖区骨质沉积，根尖孔缩窄。术后一年CT检查（图9、10）与术前CT检查比较，根长度增加，根尖区骨质沉积，根尖孔缩窄。

三、讨论

图5 术后即刻

图6 术后3个月

图7 术后6个月

图8 术后1年

图9 术后1年CT横断面

图10 术后1年CT矢状面

牙中牙患牙的诊断与治疗是口腔临床上的一大难题。X线片与口腔CBCT在牙中牙患牙的临床诊断中起着重要作用。术前、术后行CBCT检查，可以明确牙中牙的根管腔形态、内陷牙的数目和牙髓腔的形状以及根管内充填物密度和位置，对提高诊断和治疗效果有较大的临床意义。由于牙中牙内陷的部位有牙釉质和牙本质，X线片及CBCT显示一个牙包于牙中，其实陷入部分的中央，不是牙髓，而是含有残余成釉器的空腔，牙中牙因釉质内陷，其主根管常被挤压成C形，根管系统复杂，根管治疗较困难[4]。在年轻恒牙的临床治疗中，传统的治疗方法主要为根尖诱导成形术，通过药物及根尖部保存牙髓的方法，使根尖周沉积硬组织对根管和患牙进行充填，来封闭根尖孔，促使根尖孔自行闭合，并促使牙根再生。但由于年轻恒牙的牙体壁相对较为薄弱，在手术后容易出现牙根折裂、根尖周再次感染，预后效果欠佳[5，6]；对于根管治疗失败的患者，李骏等[7]采用根尖手术治疗方法，但手术创伤相对较大。

本病例，患儿9岁，12年轻恒牙牙中牙因根尖孔未闭合，作者认为，无法通过常规根管治疗形成三维严密充填，并且牙中牙有釉质内卷造成复杂的根管系统，行根尖诱导成形术，无法保证药物的充分导入而达到根尖继续发育的效果。参考包志凡等[8，9]对年轻恒牙根尖感染采用牙髓血管再生术治疗方法，对本病例（年轻恒牙牙中牙慢性根尖周炎）选择牙髓血管再生术替代根尖诱导成形术进行治疗。牙髓血管再生术是通过严格的根管消毒，刺破根尖出血，在根管内形成血凝块后进行良好的冠方封闭，促进根管内类牙髓样组织的形成，促进牙齿继续发育的一种方法[10]。通过观察，本病例采用牙髓血管再生术治疗过程较其它治疗方法创伤小，经过1个月的治疗，治愈了慢性根尖周炎；一年后CT观察，根长度增加，根尖区骨质沉积，根尖孔缩窄，取得了满意的治疗效果。

目前，牙髓血管再生治疗的机制尚处于探索阶段，可能包含干细胞的作用、血凝块的作用、生长因子促使牙髓组织再生等机理，其中干细胞的作用在一定程度上得到了证实[11，12]。

近年来，牙髓血再生管术已经成为年轻恒牙保存治疗的一种新方法，其对治疗根管形态正常的年轻恒牙牙髓坏死或根尖周炎的疗效是肯定的。但对于根管畸形牙中牙病例采用牙髓血管再生术治疗效果比较少有报道。本病例通过牙髓血管再生术成功治愈年轻恒牙牙中牙慢性根尖周炎，为治疗年轻恒牙牙中牙疾病增加了一种新选择，它为临床治疗带来新的思路。