化瘀消方联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠临床疗效探讨

陈 瑜，楼雪莉，宣仲英

(诸暨市第三人民医院，浙江 诸暨 311825)

异位妊娠是指发育中的胚泡在宫腔子宫内膜以外的部位植入，其引起的出血是妊娠早期相关母体死亡的主要原因[1]，在妊娠相关的死亡中占4%～10%。流行病学调查研究显示，异位妊娠约占1%[2]。异位妊娠患者多因阴道出血或腹痛就诊，经影像学及实验室检查后予对症治疗干预。诊断方法的进步使异位妊娠的治疗方式发生了变化，保守治疗已经成为临床主要的治疗手段。保守治疗能够避免手术创伤，保留完整的输卵管，为患者后续生育提供可能[2]。本研究选取了我院妇科收治的非破损型异位妊娠(尚未破裂的输卵管妊娠，有停经史及早孕反应，或一侧下腹隐痛，或阴道出血，多有盆腔炎史，妇科检查可触及一侧附件有囊性包块、压痛，妊娠试验阳性或弱阳性)患者124例，观察不同保守治疗方案对患者的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院伦理委员会批准。全部病例选自诸暨市第三人民医院2015年 1月至2017年2月妇产科收治的入院治疗未破损型异位妊娠患者124例，采用电脑生成随机数字列表法以1：1比例随机分为观察组与对照组，每组各62例。观察组平均年龄(30.23±9.13)岁；停经时间(44.38±10.56)d；生育次数(1.89±0.69)次；BMI(21.37±4.59)单位。对照组平均年龄(30.90±9.24)岁；停经时间(45.43±10.34)d；生育次数(1.92±0.71)次；BMI(21.78±5.23)单位。组间基线比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

参考美国急诊医学学会非破损型异位妊娠诊断标准[3]：妊娠囊直径≤4cm；血β-HCG值<2000U/L；无明显内出血。

1.3 纳入标准及排除标准[4]

纳入标准：生命体征平稳，无明显腹腔内活动性快速出血患者； 排除标准：肝肾功能异常患者；输卵管间质部妊娠、残角子宫妊娠、卵巢妊娠患者；异位妊娠病史患者。

1.4 治疗方案

对照组采用甲氨蝶呤(规格：5mg，江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32020854)肌肉注射：50mg/m2，1次/d。治疗第4天及第7天检测β-HCG指标，β-HCG下降小于15%在第7天重复上述注射剂量。 观察组在上述治疗基础上加用口服汤剂化瘀消方(丹参10g，乳香5g，三棱10g，莪术3g，桃仁10g，三七10g，当归15g，赤芍15g，牛膝10g，天花粉10g)：水煎服，1剂/d，2次/d。连续用药7d。

1.5 临床疗效及观察指标[5]

痊愈：腹痛症状消失，阴道流血停止，影像学检查盆腔包块消失，实验室检测血β-HCG下降≥15%且降至正常；有效：腹痛症状减轻，阴道流血减少，影像学检查盆腔包块缩小，实验室检测β-HCG下降≥15%或β-HCG下降<15%但病情稳定可继续保守治疗；无效：患者β-HCG下降<15%或出现反跳，影像学检查见包块不缩小或增大；腹痛加重伴肛门坠胀或需转手术治疗。总有效率=(痊愈例数+有效例数)/总例数×100%。

中医证候积分标准参考《实用中西医结合诊断治疗学》[6]，根据程度采用0～3分4级评分。对比2组患者β-HCG正常所需时间、包块消失时间、阴道止血时间等；于患者月经恢复2个周期后行子宫输卵管泛影葡胺造影检查；对比2组患者治疗前后β-HCG表达水平。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者临床疗效情况

治疗后，观察组患者总有效率为90.32%(56/62)，对照组为51.29%(38/62)，观察组患者总有效率高于对照组(χ2=14.251，P<0.001)。

2.2 2组患者症状消失时间比较

观察组患者β-HCG恢复正常时间、包块消失时间、阴道止血时间均短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者症状消失时间

2.3 2组患者治疗前后中医证候积分改善情况

治疗后2组患者证候评分均降低，其中观察组患者改善情况优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后中医证候积分情况分)

2.4 2组患者β-HCG表达情况

治疗后2组患者β-HCG表达均降低，其中观察组β-HCG下降幅度高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者β-HCG表达情况

2.5 2组患者输卵管通畅试验结果

随访期间观察组患者输卵管患侧阻塞发生率为6.45%，对照组为30.65%，观察组患者输卵管患侧阻塞发生率低于对照组(χ2=12.010，P<0.001)。

3 讨论

3.1 异位妊娠治疗现状

随着临床诊断技术的普及应用，异位妊娠的处理发生了一定变化，指导原则已由外科手术变成内科治疗为主，在恰当选择治疗方式的患者中，药物治疗的总成功率接近90%[8]。异位妊娠引起的黏膜损伤是可逆的，患者滋养叶细胞发育差，卵巢黄体功能、血β-HCG水平及孕酮水平均较低，上述状态为药物干预胚胎萎缩、死亡及吸收提供了有利条件。20世纪80年代甲氨蝶呤(methotrexate, MTX)开始用于异位妊娠的治疗，为目前药物终止妊娠的一线治疗药物之一。甲氨蝶呤用于异位妊娠治疗有效性的循证医学证据相对比较充分，对于早期异位妊娠的患者通过肌肉注射能够终止患者妊娠，且不增加此后妊娠流产率及畸形率[5]。妊娠滋养细胞植入界限不清或病变范围大通常无法做到有效的清除，残留的滋养细胞继续生长导致持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP) ，这是药物保守治疗失败的主要原因，因此保守治疗后的PEP预防是目前临床重点关注的问题。有学者指出针对上述问题可考虑联合用药方式，优势互补，提高保守治疗的成功率[9]。

3.2 化瘀消方联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠临床疗效显著

本研究发现，针对异位妊娠患者在甲氨蝶呤治疗基础上联合使用汤剂化瘀消方能够提高临床疗效，患者β-HCG正常所需时间、包块消失时间、阴道止血时间均短于甲氨蝶呤单药治疗，治疗后观察组患者的中医证候评分低于对照组，且评分降低幅度高于对照组(P<0.05)。这表明中西医综合治疗既能够提高整体疗效，同时对于单一体征、症状的改善方面也呈现出优势，缩短疗程，加速症状的缓解速度；对于发生异位妊娠的育龄期女性，异位妊娠后的预后及对再次妊娠的影响是患者最关注的问题。随访了2组患者月经恢复2个周期后输卵管阻塞情况发现，观察组患者输卵管阻塞发生率低于对照组。表明加用中药汤剂后能够降低输卵管阻塞的发生率，使患者更大程度上获益[7]。

3.3 化瘀消方治疗异位妊娠的机理

在目前异位妊娠治疗领域西医疗法仍为主导治疗方案，中药治疗虽有一定范围的应用，但对于何时启动治疗，是采用中西医结合治疗还是纯中药治疗，数据支持仍不充分，仍需要长期循证医学高质量研究的数据积淀。本文结合目前基础研究和临床研究进展，探讨经典方剂化瘀消方对异位妊娠的治疗作用，研究方法选择了前瞻性的随机对照研究方法对患者的治疗效果及安全性进行客观评价。中医学将异位妊娠划为“腹痛”“瘕”的范畴，其发病的主要机制为气滞血瘀，有形之邪居于胞宫。患者经期产后，血室尚空，邪毒内犯，有形症瘕积聚于经脉之中，气机受阻、血行不畅。治疗则为活血化瘀、理气消。化瘀消方配伍原则为理气化瘀之品配合补益气血药物，攻补兼施。现代药理学研究证实[10]，中药中的活血化瘀方剂能够扩张局部组织血管，减少血流阻力，通过改善局部血液循环增加供血，促进新陈代谢，此外活血化瘀药物还能够增加血管通透性，促进血肿包块的吸收。综上，化瘀消方联合甲氨蝶呤治疗非破损型异位妊娠临床疗效确切，安全性佳，有临床推广应用价值。