妊娠合并糖尿病酮症酸中毒临床诊治分析

卢 乐，徐爱花

(丽水市中心医院，浙江 丽水 323000)

妊娠合并糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是妊娠合并糖尿病的急性并发症，严重威胁糖尿病孕妇和胎儿的健康，如未能及时有效地控制血糖，可产生子痫、早产、流产、羊水过多、感染、胎膜早破、巨大儿、胎儿窘迫等，其围产儿的病死率高达10%～35%[1]，而且存活的子代也存在较多的远期并发症。目前国内外有关妊娠合并DKA的报道较少，本研究回顾我院近年来收治的9例妊娠合并DKA患者，总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月至2016年12月我院收治的妊娠合并DKA患者9例，年龄23～41岁，平均(30.33±5.56)岁，其中初产妇6人，经产妇3人，均为单胎妊娠，孕周为23～34+5周，其中3例为1型糖尿病合并妊娠，2例为2型糖尿病合并妊娠，4例为妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)；既往有不良孕产史2例。患者的临床资料见表1。

表1 患者的临床资料

1.2 诊断标准

妊娠合并糖尿病的诊断：根据《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》[2]，妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pregestational diabetes mellitus，PGDM)和妊娠期糖尿病，都属于高危妊娠。

PGDM的诊断[2]：符合以下两项中任意一项者，都为PGDM：(1)妊娠前已诊断为糖尿病的患者，包括1型糖尿病(T1DM)和2型糖尿病(T2DM)；(2)妊娠前未诊断糖尿病，但首次产检时，符合以下任何一项标准：空腹血浆葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L；75g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)中，服糖后2h血糖(2hPG)≥11.1mmol/L；伴有典型的高血糖症状，且随机血糖≥11.1mmol/L；糖化血红蛋白(HbAlc)≥6.5%。

GDM是指妊娠期发生的糖代谢异常，所有既往没有糖尿病病史的孕妇，在孕24～28周时应该行75g OGTT筛查GDM。GDM的诊断标准为[2]：空腹口服75g葡萄糖，服糖前及服糖后1h、2h分别测血糖，3项血糖值应分别<5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，有任何一项血糖值达到或者超过上述标准即可诊断为GDM。

妊娠合并DKA的诊断标准[2]：可表现为多尿、多饮、乏力、口干、恶心、呕吐，甚至出现意识障碍或昏迷，实验室检查：随机血糖>13.9mmol/L、尿酮体阳性、血pH<7.35、血酮体>5mmol/L。

1.3 统计学处理

采用SPSS22.0进行统计学分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 孕期情况

9例患者中只有5例进行规范的产前体检。有4例患者有饮食控制和胰岛素治疗降血糖，但很少监测血糖，血糖均控制不佳，余5例患者未控制饮食及胰岛素注射。例3患者合并羊水过多，例4患者肝功能异常，例4、例6患者合并有妊娠期高血压，例7、例9合并贫血。2例患者在入院前就发生死胎和难免流产，余胎儿发育良好。

2.2 可能诱因

2例患者饮食过量，2例患者有急性上呼吸道感染，1例患者自行停用胰岛素，1例患者肺部感染，1例患者急性胃肠炎，2例患者未见明显诱因。

2.3 临床症状及体征

2.4 实验室检查

9例患者主要的实验室检查为：血糖14.6～32.1mmol/L，均值为(21.98±6.0)mmol/L，血酮5.2～8.2mmol/L，均值为(6.48±1.09)mmol/L，糖化血红蛋白7.5～12.3%，均值为(9.65±1.54)%，血pH值7.06～7.35，均值为(7.26±0.09)mmol/L，血钾3.6～5.2mmol/L，均值为(4.56±0.59)mmol/L，HCO3-8.3～18.9mmol/L，均值为(13.21±3.57)mmol/L，空腹胰岛素3.3～26.7uU/ml，均值为(13.05±7.66)uU/ml，餐后2h胰岛素5.6～95.6uU/ml，均值为(48.26±34.88)uU/ml，见表2。

表2 患者入院时的实验室检查

2.5 治疗

(1)积极补充液体，恢复血容量。首先快速补充大量0.9%氯化钠液，当血糖降至13.9mmol/L时，停用0.9%氯化钠液，改为5%葡萄糖液或者葡萄糖盐水输液，每2～4g葡萄糖液中加入1 U胰岛素，直至血尿酮体转阴、胃纳好转时停止补液；(2)胰岛素治疗。首先使用小剂量胰岛素按0.1U/(kg.h)的速度静脉微泵维持，每1～2h监测血糖，根据血糖的变化及时调整胰岛素剂量。待血糖控制平稳、能够进食后，停胰岛素静脉使用，例2、例3、例5、例7、例9患者改予诺和锐特充餐前和诺和灵N笔芯睡前皮下注射，例1、例4、例6、例8患者因血糖较高或血糖较难控制短期使用诺和锐胰岛素泵控制血糖，出院前改予诺和锐特充餐前和诺和灵N笔芯睡前皮下注射；(3)监测电解质。如果没有高钾血症，且患者有尿后就及时补钾，避免出现低血钾；(4)纠正酸中毒。当pH<7.1、HCO3-<10mmol/L时补充碳酸氢钠针纠正酸中毒，9例患者中只有例6患者予以5%碳酸氢钠针125ml静滴纠酸治疗，其余患者经上述治疗后，酸中毒均纠正，未予补碱治疗；(5)所有患者均于营养科定糖尿病饮食，辅以运动治疗。

2.6 转归和妊娠结局

所有患者经上述治疗后，酸中毒均纠正，血糖均控制达标，其中2例在入院前就发生死胎和难免流产，纠正DKA后终止妊娠，1例患者因胎膜早破伴产前感染于35+3周行剖宫产早产一活婴，其余6例均继续妊娠至足月，无孕产妇死亡。围生儿死亡2例(22.2%)，早产1例(11.1%)，足月分娩活婴6例(66.6%)，其中4例为剖宫产，2例为经阴道分娩。新生儿出生后1分钟Apgar评分9～10分6例，6分1例；新生儿体重2400～4150g(3728.43±632.02)g；新生儿低血糖2例，经对症治疗后好转。

2.7 随访

除5例孕前确诊的PGDM患者外，其余4例GDM患者产后42天复查OGTT，其中2例结果正常，2例为糖耐量减低。PGDM患者予以胰岛素减量使用，糖耐量减低患者予以饮食控制、运动治疗，定期监测血糖。

3 讨论

随着近年来妊娠合并糖尿病的患病率逐年升高，妊娠合并DKA在临床中也并不少见。有文献报道其发病率约为0.5%～3%[3]。妊娠期糖尿病一旦发生DKA，则后果严重，危及母婴健康，我们在临床中应警惕其发生。

正常妊娠本身存在胰岛素抵抗，妊娠3个月后，随着胎盘的形成，胎盘合成的胎盘生乳素、雌激素、孕激素等激素均具有胰岛素抵抗的作用，导致孕妇出现GDM。同时胎盘生乳素还能促进脂肪分解生成酮体，导致妊娠期DKA的发生。糖尿病患者在非妊娠时发生DKA的血糖大多>16.7mmol/L，而妊娠期间血糖仅仅轻度升高，血糖可能为11.1mmol/L甚至更低时即可发生DKA[4]，所以糖尿病患者在妊娠期间比非妊娠期更容易发生DKA。

有研究发现，到孕36周时，胰岛素的敏感性降低了56%[5]。因此，孕妇胰岛素抵抗的作用在妊娠中晚期达高峰，也更容易发生DKA，78%～90%的孕期酮症酸中毒发生在妊娠中晚期，其中孕24～36周更是DKA的高发孕周[6]，本研究患者孕中期2例(22.2%)，孕晚期7例(77.7%)，与文献报道相符。

诸多可引起糖尿病孕妇胰岛素不足的诱因都会导致DKA的发生[7]，如机体感染、手术和外伤、使用糖皮质激素、葡萄糖输液、擅自停用胰岛素、暴饮暴食等都容易诱发妊娠期DKA。本组患者发生DKA的诱因中有4例患者为急性感染(44.4%)，2例患者为暴饮暴食(22.2%)，1例患者为自行停用胰岛素(11.1%)， 因此，规范使用胰岛素、控制血糖、积极治疗感染、加强饮食控制能避免大部分DKA的发生。

本组9例患者均有多尿、口干、多饮、皮肤黏膜干燥，6例患者有腹部不适、恶心、呕吐症状，因此，妊娠中后期的孕妇，一旦出现上述症状，应立即监测血糖、血酮等，明确是否存在DKA，争取早期诊断、早期治疗。

妊娠妇女的血糖代谢与非妊娠时相比，表现为空腹血糖偏低、餐后血糖偏高，GDM患者的餐后血糖升高比空腹血糖升高表现得更为明显[8]。因此，不仅要监测糖尿病孕妇的空腹血糖，更要监测餐后血糖，才能减少妊娠不良结局的发生。

患有糖尿病的育龄期女性在计划妊娠时，应停用口服降糖药物，改用胰岛素控制血糖，血糖控制满意后再计划妊娠；对有反复流产、糖尿病家族史、既往GDM病史、巨大儿分娩史、胎儿畸形史、肥胖等高危因素的孕妇应尽早监测血糖；所有孕妇均应于妊娠24～28周时常规筛查GDM，早期治疗，降低孕期DKA的发生率。