对比微创食管癌切除Mckeown术和Ivor-Lewis术对食管癌患者肺功能的影响

张连福，陈明会，张煜

肥城市人民医院胸外科，山东 肥城271600

在中国消化系统恶性肿瘤中食管癌的发病率和病死率均较高。目前，外科手术治疗是食管癌的主要治疗方法，包括传统的开胸手术治疗和近年兴起的胸腹腔镜辅助微创手术治疗[1]。临床上常见的微创食管癌切除术（minimally invasive esophagectomy，MIE）包括胸腹腔镜联合经腹胸二切口食管癌根治胸内吻合术（又称Ivor-Lewis术）和胸腹腔镜联合经颈胸腹三切口食管癌根治颈部吻合术（又称Mckeown术）等[2]。但是由于食管的解剖部位特殊，周围附着大量的血管和神经，手术过程中容易损伤呼吸和循环功能，如何避免影响肺功能和损伤喉返神经，是食管癌切除术操作的难题[3]。Ivor-Lewis术式是经右胸入路，在胸腔完成吻合，避免了压迫主动脉弓和心脏以及损伤气管和肺周围的血管，因此肺功能的影响相对较轻。微创Mckeown术式涉及颈部吻合，受到手术器械和操作角度的限制，因此是否可以在彻底清扫喉返神经旁淋巴结的同时不影响肺功能，一直是临床上存有争议的问题。本研究分析了Ivor-Lewis术式和Mckeown术式在食管癌外科手术治疗中的效果以及术后对喉返神经旁淋巴结清扫情况和肺功能的影响，为临床选择合理的治疗方式提供证据支持。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年10月至2017年9月于肥城市人民医院住院接受MIE治疗的食管癌患者的临床资料。纳入标准：①经病理学检查确诊为食管癌；②经腹部计算机体层摄影（computerized tomography，CT）和（或）常规超声检查无远处转移；③临床资料完整。排除标准：①既往有胸部或颈部手术治疗史；②有严重的出血倾向或严重的感染等。根据纳入排除标准，共纳入81例食管癌患者。根据手术方式不同，分为MIE-IL组（Ivor-Lewis术式）32例和 MIE-MK 组（Mckeown术式）49例。MIE-IL 组 32例患者的平均年龄为（51.76±6.98）岁；男17例，女15例；TNM分期：I期12例，Ⅱ期16例，Ⅲ～Ⅳ期4例；肿瘤位置：中段16例，下段16例；病理类型：腺癌19例，鳞癌11例，小细胞癌1例，神经内分泌癌1例。MIE-MK组49例患者的平均年龄为（49.41±9.63）岁；男26例，女23例；TNM分期：I期17例，Ⅱ期24例，Ⅲ～Ⅳ期8例；肿瘤位置：中段22例，下段27例；病理类型；腺癌31例，鳞癌15例，小细胞癌2例，神经内分泌癌1例。两组患者的年龄、性别、TNM分期、肿瘤位置、病理类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 Ivor-Lewis 术MIE-IL 组患者接受 Ivor-Lewis术治疗[4]。患者常规全身麻醉，取仰卧位。手术台取头高脚低位，向右倾斜30°。术者于患者右侧操作。建立压强为12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的人工CO2气腹。在患者上腹正中做一个长为5～10 mm的切口，腹腔镜下使用超声刀行胃大、小弯及腹段食管游离，先游离胃大弯侧食管至裂孔左缘，分离胃后及胃底粘连；后游离胃小弯侧食管，沿胰腺表面骨骼化胃左动脉、左静脉，从根部用Hem-o-lok结扎夹处理血管两端后以超声刀切断血管。常规清扫胃左动脉、脾动脉、肝总动脉旁、贲门旁、幽门旁及腹段食管周围等处的淋巴结。延长剑突下切口约至5 cm，牵引食管下段及胃至体外，在贲门处切断食管，在食管下段缝扎牵引线，使用直线切割闭合器闭合并切除部分胃小弯侧胃体及贲门，制作管状胃，粗丝线缝扎管状胃顶端，完成腹腔操作后关闭腹腔，患者改变体位至左侧位，分别自右侧腋中线至第4、7肋间以及肩胛线第6、9肋间各做一个长约1～2 cm的切口，置入Trocar管，分离食管至胸膜顶并清扫胸腔淋巴结。延长第4肋间切口约至4 cm，在食管近心端置入圆形吻合器，与胃管进行机械吻合；然后在胃小弯侧切开一个长约3 cm的切口，经此切口置入圆形吻合器，经胃后壁穿出，与食管钉砧连接，在右胸膜顶完成食管-胃的端侧吻合，封闭余下的胃小弯组织及切口，常规放置胸腔闭式引流管。

1.2.2 Mckeown术MIE-MK组患者接受Mckeown术治疗[5]。患者全身复合麻醉，单腔气管插管，双肺通气。①胸腔手术：患者取左侧前俯卧位，应用托手架悬吊右侧上肢。术者于患者腹侧操作。于腋前线第7肋间、肩胛线第9肋间各做一个长10 mm的切口，分别作为观察孔和辅助操作孔。于腋前线第4肋间、肩胛线第6肋间各做一个长5 mm的切口，作为主操作孔。采取解剖性肿瘤累及食管切除，原则与范围同常规开胸手术。术中使用气腹机保持胸腔正压（6～8 mmHg），流量为15～20 L/min。使用电凝钩、超声刀游离胸段食管，采用Hem-o-lok合成夹处理奇静脉弓后切断，同时清扫膈上下肺韧带、食管旁、气管隆突下、左右喉返神经旁等处的淋巴结，安置胸腔引流管后关闭胸腔。②腹部手术：腹部手术操作步骤与Ivor-Lewis术式相似，患者取仰卧位，双肩下垫小枕，使头后仰。手术台取头高脚低位，向右倾斜30°。术者于患者右侧操作。在患者上腹正中做一个长为5～10 mm的切口，腹腔镜下使用超声刀游离胃大、小弯及腹段食管，先游离胃大弯侧食管至裂孔左缘，分离胃后及胃底粘连；后游离胃小弯侧食管，沿胰腺表面骨骼化胃左动脉、左静脉，采用Hem-o-lok结扎夹从血管根部处理血管后切断。常规清扫胃左动脉、脾动脉、肝总动脉旁、贲门旁、幽门旁及腹段食管周围等处的淋巴结。③颈部手术：在左颈部胸锁乳突肌前缘做一个长为2～3 cm的切口，分离皮下组织后充分游离胸锁乳突肌，两助手用甲状腺拉钩在颈动脉鞘内侧与颈前肌群间隙游离颈段食管，近端食管腔内留置吻合器蘑菇头，缝闭远端食管残端后连接牵引线。④延长剑突下切口约至5 cm，牵引食管及胃至体外，使用直线切割闭合器闭合并切除食管、贲门及部分胃小弯侧胃体，制作管状胃，粗丝线缝扎管状胃顶端连接牵引线，从颈部向上牵拉，将管状胃拖至颈部，行食管胃颈部圆形吻合器吻合。若术前超声提示颈部有可疑淋巴结者，行颈部淋巴结清扫。放置胃管及十二指肠营养管，置颈部引流条，闭合颈、腹部切口。

1.3 随访

待患者出院后，采用统一随访信息表门诊及专人电话随访。出院后1周和1个月门诊随访各1次，此后每3～6个月随访1次。随访内容包括完整的病史内容，必要时查胸部CT、上消化道造影及胃镜。

1.4 评价指标

1.4.1 手术相关指标 比较两组患者的手术时间、淋巴结清扫数量、术中出血量、术后拔管时间、术后引流量及术后住院时间。

1.4.2 肺功能 采用德国耶格公司生产的Jaeger肺功能测定仪评估患者术前和术后第10天的肺功能指标水平，包括第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）与用力肺活量（forced vital capacity，FVC）的比值、FEV1%预计值（FEV1%predicted，FEV1%pred）、动脉血氧分压（partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2）、动脉血氧饱和度（oxygen saturation in arterial blood，SaO2）。FEV1%pred根据患者的基本信息由肺功能测定仪自动计算，指标校正为37℃环境大气压水蒸气饱和状态标准以合乎实际的生理情况。

1.4.3 并发症的发生情况 比较两组患者术后并发症的发生情况，包括吻合口狭窄、吻合口瘘、喉返神经损伤、肺部感染、胃排空延迟。所有患者术前均进行喉镜检查，同时经耳鼻喉科专家评估声带功能。手术后3个月再行喉镜检查，评估是否有喉返神经损伤。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中和术后相关指标水平的比较

MIE-MK组患者的喉返神经旁淋巴结清扫数量明显多于MIE-IL组患者，差异有统计学意义（t=9.286，P＜0.01）；但是两组患者胸腔淋巴结清扫数量和总淋巴结清扫数量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。MIE-MK组患者术后拔管时间明显短于MIE-IL组患者，术后引流量明显少于MIE-IL组患者，差异均有统计学意义（t=8.697、11.221，P＜0.01）；但是MIE-MK组患者的手术时间和术后住院时间均长于MIE-IL组患者，差异均有统计学意义（t=4.448、2.593，P＜0.05）。两组患者术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者术中和术后相关指标水平（±s）

表1 两组患者术中和术后相关指标水平（±s）

手术相关指标术中出血量（ml）淋巴结清扫数量喉返神经旁淋巴结胸腔淋巴结总淋巴结手术时间（min）术后拔管时间（d）术后引流量（ml）术后住院时间（d）98.5±36.8102.4±17.5 2.2±0.7 14.8±4.7 25.8±5.4 163.1±25.2 6.4±1.4 578.2±116.8 11.3±1.2 4.3±1.2 16.0±4.3 27.5±6.4 197.4±38.6 4.0±1.1 351.9±64.4 13.2±3.9 MIE-IL（n=32）MIE-MK（n=49）

2.2 肺功能相关指标的比较

术前，两组患者FEV1/FVC、FEV1%pred、PaO2、SaO2水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者的 FEV1/FVC、FEV1%pred、PaO2、SaO2水平均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后，MIE-MK组患者的FEV1/FVC、FEV1%pred、PaO2、SaO2水平均明显低于 MIE-IL 组患者，差异均有统计学意义（t=4.815、4.569、5.011、5.349，P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者手术前后肺功能指标水平比较（±s）

表2 两组患者手术前后肺功能指标水平比较（±s）

注：*与本组术前比较，P＜0.05

肺功能指标FEV1/FVC FEV1%pred PaO2（mmHg）SaO2（%）术前术后术前术后术前术后术前术后83.2±7.2 76.4±7.0*81.0±9.9 73.7±6.4*96.7±11.2 86.5±6.7*98.0±1.3 95.7±1.0*84.8±7.2 68.0±8.1*81.2±8.6 66.9±6.8*95.4±14.2 78.3±7.5*98.1±1.6 94.2±1.5*时间MIE-IL（n=32）MIE-MK（n=49）

2.3 并发症的发生情况的比较

MIE-MK组患者吻合口狭窄、吻合口瘘、喉返神经损伤、肺部感染的发生率均高于MIE-IL组患者，而MIE-MK组患者胃排空延迟的发生率低于MIE-IL组患者，但是差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表 3）

表3 两组患者术后并发症的发生情况[ n（%）]

3 讨论

中国是食管癌高发国家，手术治疗是目前临床上常用的治疗方法之一，尤其是近年，随着腹腔镜技术的发展，MIE已经成为食管癌治疗领域的主要方法[6]。但是由于食管解剖部位特殊，淋巴结清扫操作复杂，容易损伤喉返神经和肺功能，引发肺部感染或淋巴结清扫不彻底，导致淋巴结转移性复发。为了尽量避免术后并发症的发生，外科医师一直在不断探索并改进手术方式。目前，经胸部吻合的二切口Ivor-Lewis术式和经颈部吻合的三切口Mckeown术式是临床上最常使用的MIE手术方式，其临床疗效已经得到普遍认可[7]。本研究显示，接受Ivor-Lewis术治疗的患者手术时间和术后住院时间缩短，这可能与Ivor-Lewis术治疗省去了颈部行手术切口的时间有关；但是接受Mckeown术治疗的患者术后拔管时间明显短于接受Ivor-Lewis术治疗的患者，术后引流量明显少于接受Ivor-Lewis术治疗的患者，这可能与Ivor-Lewis治疗中吻合和包埋操作相对复杂有关，需要延长术后观察时间，以便尽量避免吻合口瘘。

食管癌患者淋巴结转移具有特异性，喉返神经旁是最常见的淋巴结转移部位[8]；但是喉返神经部位特殊，受到操作空间和手术视野的影响，喉返神经旁淋巴结极难进行清扫，大大增加了手术难度[9]。本研究显示，接受Mckeown术治疗的患者喉返神经旁淋巴结清扫数量明显多于接受Ivor-Lewis术治疗的患者，但是由此造成的喉返神经损伤的发生率也较高，喉返神经损伤容易造成排痰不畅，从而引发肺部感染[10]。因此，需要尽量确保手术视野清晰以及术中锐性解剖，充分暴露喉返神经，降低喉返神经损伤的发生率。这需要手术医师掌握喉返神经的解剖部位以及手术操作技术，同时手术过程中对于喉返神经伴行的小血管，建议尽量用剪刀和超声刀处理，小的出血可通过压迫止血，而勿用电凝，因为电凝具有明显的热传导效应，可能会损伤喉返神经。

另外，关于胸内吻合和颈部吻合的吻合口狭窄或吻合口瘘的发生率，一直是临床上存有争议的问题[11]。虽然这与手术医师的操作技术、吻合器械等因素有关，但是Ivor-Lewis术治疗切口较少，对食管周围小血管丛的破坏相对较小，而且胸部吻合对管状胃的长度要求更短，从而免于胸廓压迫，保证食管周围有良好的血运，从而降低了吻合口狭窄或吻合口瘘的发生率。但是胸部吻合也存在一些缺陷，如胸腔污染较高、胃部内容物容易反流至胸腔及管状胃较短等，容易导致术后胃排空延迟[12]；本研究显示，MIE-MK组患者的吻合口狭窄、吻合口瘘、喉返神经损伤、肺部感染的发生率均高于MIE-IL组患者，而术后胃排空延迟的发生率低于MIE-IL组患者。这可能是本研究纳入样本量偏少，但最终统计学分析差异均无统计学意义。

对于Mckeown术治疗和Ivor-Lewis术治疗对食管癌患者肺功能的影响，与手术创伤、术中对肺组织产生的损伤和压迫以及术后肺部感染有关。膈肌作为机体最重要的呼吸肌，其完整性是保证呼吸和肺功能正常的关键[13]。Ivor-Lewis术治疗和Mckeown术治疗均是经右胸入路，对膈肌损伤相对较小，而且避免了术中胸腔胃对主动脉弓和心脏的压迫，同时Ivor-Lewis术治疗减少了颈部切口造成的气管血运受损，从而较Mckeown术治疗更好地保护了肺功能[14-15]。

综上所述，Mckeown术治疗和Ivor-Lewis术治疗各有优劣。接受Mckeown术治疗的患者术中喉返神经旁淋巴结清扫数量多于接受Ivor-Lewis术治疗的患者，术后拔管时间短于接受Ivor-Lewis术治疗的患者，胃排空延迟的发生率低于接受Ivor-Lewis术治疗的患者。因此，对于心肺功能较差的食管癌患者，建议选择Ivor-Lewis术治疗。