艾滋病抗病毒治疗时机与CD4计数的相关性研究*

梁丽俊，汪菊萍，聂 欢，刘原杰

(重庆市公共卫生医疗救治中心 400036)

我国自2004年开始实施艾滋病“四免一关怀”政策，规律抗病毒治疗艾滋病生存期明显延长，但新发病患者数量不断增加给国家带来沉重医疗负担[1]。对于人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者，抗病毒治疗时机与存活率及传染性有密切关系[2-3]。世界卫生组织(WHO)对HIV感染的治疗时机提出两条标准：(1)临床3期或4期感染；(2)WHO任何分期CD4+T淋巴细胞计数≤350/μL(CD4+T淋巴细胞计数≤350/μL优先治疗，患者有治疗意愿，并保证良好依从性)。欧洲艾滋病临床协会也制定了两条治疗时机的标准：(1)只要出现临床症状，不论CD4+T淋巴细胞计数的多少；(2)CD4+T淋巴细胞≥500/μL无症状感染者。美国疾病预防与控制中心强烈推荐艾滋病治疗时间为CD4+T淋巴细胞≥500/μL，即开始标准抗病毒治疗。我国免费治疗标准在2014年修改为CD4+T淋巴细胞<500/μL，2016年改为全员免费治疗[4]。早期抗病毒治疗，能有效降低患者血液及分泌液病毒载量，提高治疗效果，减少疾病传播。本研究旨在分析CD4+T淋巴细胞计数与艾滋病抗病毒治疗时机疗效关系，为抗病毒时机选择提供临床依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2013-2016在本院艾滋病门诊新发现病例中筛选符合入选条件、且接受抗病毒治疗的患者为研究对象。抗病毒治疗纳入标准参照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》，共纳入艾滋病患者274例。纳入标准：无症状HIV感染者。排除标准：既往接受过抗病毒治疗者，有机会性感染，合并乙型肝炎、丙型肝炎病毒感染。患者退出标准：治疗过程中出现各种机会性感染的患者；有严重不良反应，经对症处理无效，不得不停药的患者；由于疾病本身或合并其他严重机会感染而死亡的患者；由于不可预知原因，自行停药，或无法继续服药的患者，均退出本研究。治疗方案：替诺福韦(TDF)+拉米夫定(3TC)+依非韦伦(EFV)[5]。根据感染者意愿对无症状HIV感染者外周血CD4+T淋巴细胞计数进行分组，将患者分为早期治疗组(CD4+T淋巴细胞计数为350～500/μL)和常规治疗组(CD4+T淋巴细胞计数<350/μL)。

1.2方法 两组均分别开始抗病毒治疗后，对患者进行前瞻性研究观察，比较不同时间点CD4+T淋巴细胞上升及病毒载量下降的幅度，了解两组患者抗病毒治疗疗效差异。HIV-1病毒载量检测采用法国梅里埃公司的HIV-1型病毒定量检测仪和相应试剂，方法检测限和定量限均为20 copies/mL。抗凝血于24 h内测定CD4+T淋巴细胞计数，用流式细胞仪(BD公司，美国)及相对应的试剂盒对CD4+T淋巴细胞进行分类计数。

1.3观察指标 观察CD4+T淋巴细胞计数，HIV-RNA定量，服药依从性。结果判定：采用2005年国家中医药管理局制订的《中医药治疗艾滋病试点项目临床技术方案》判定标准[6]，治疗1年后CD4+T淋巴细胞逐渐上升，其升高值≥30%为有效；CD4+T淋巴细胞无变化或逐渐上升，治疗后CD4+T淋巴细胞升高或下降<30%为稳定；CD4+T淋巴细胞下降≥30%为无效。HIV-RNA：治疗1个月后血浆HIV-RNA水平下降，拷贝数降低≥0.5 log/mL，为有效；HIV-RNA拷贝数上升或下降<0.5 log/mL为稳定；血浆中HIV-RNA水平持续上升，拷贝数上升≥0.5 log/mL，为无效。治疗半年及1年后患者体内HIV-RNA应检测不到(低于检测限以下)。

2 结 果

2.1基本情况 274例患者平均年龄(45.8±14.2)岁，其中男236例(86.1%)，女38例(13.9%)。早期治疗组停药4例，常规治疗组停药1例，更换方案1例，转出2例，最终早期治疗组入组72例，其中男58例，女14例。常规治疗组共194例，其中男175例，女19例。两组患者年龄、婚姻状况、文化程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组HIV-RNA检测情况分析 早期治疗组中HIV-RNA<50 copies/mL为1例(1.4%)，HIV-RNA为50～1 000 copies/mL共3例(4.2%)，HIV-RNA为1 000～10 000 copies/mL共16例(22.2%)，HIV-RNA>10 000 copies/mL共52例(72.2%)；常规治疗组中HIV-RNA<50 copies/mL共1例(0.5%)，HIV-RNA为50～1 000 copies/mL共4例(2.1%)，HIV-RNA为1 000～10 000 copies/mL共18例(9.3%)，HIV-RNA>10 000 copies/mL共171例(83.8%)，两组比较差异有统计学意义(P=0.020)。

2.3抗病毒治疗效果 本研究发现，两组患者在治疗1年后，早期治疗组治疗有效的患者构成比低于常规治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)；早期治疗组治疗稳定患者的构成比高于常规治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。两组在治疗1个月后HIV-RNA变化的构成比比较，差异无统计学意义(P=1.000)，见表2。同时，结果显示，早期治疗组治疗1个月后HIV-RNA<50 copies/mL的患者所占百分比高于常规治疗组，差异有统计学意义(P=0.021)。两组治疗半年及1年后HIV-RNA<50 copies/mL的患者所占百分比比较，差异无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表1 两组治疗1年后CD4+T变化的比较[n(%)]

注：与常规治疗组比较，*P<0.05

表2 两组治疗1个月后HIV-RNA变化的比较[n(%)]

表3 两组在不同治疗时间点HIV-RNA<50 copies/mL构成情况比较[n(%)]

3 讨 论

艾滋病是由于人体感染HIV引起的一类危害性极大的传染病。HIV能攻击人体免疫系统，其中CD4+T淋巴细胞为主要攻击目标。当HIV进入人体后，通过识别CD4+T淋巴细胞表面特异蛋白质分子从而进入细胞内。HIV基因整合CD4+T淋巴细胞DNA中，随着CD4+T淋巴细胞的复制和繁殖，病毒同时完成了复制和繁殖，引起细胞本身凋亡，从而导致机体细胞免疫功能缺陷。经复制的HIV进入细胞外液，主要分布于血液及分泌液，引起疾病传播。

本研究发现两组在治疗1年后，早期治疗组治疗有效的患者构成比低于常规治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。由于艾滋病治疗疗效评价主要依据CD4+T淋巴细胞上升速度，本结果出现可能与初始细胞数量及病毒载量有关，但早期治疗组治疗稳定患者的构成比高于常规治疗组(P<0.05)，这可以有效减少HIV相关临床事件的发生，降低发病率和病死率，与国外研究结果一致[7-8]。

随着循证医学发展，医学界对某些病毒感染性疾病的治疗发生理念改变，提倡在无靶器官损伤前提下，病毒可与人体共存，无需抗病毒干预[9]。本研究发现，早期治疗组治疗1个月后HIV-RNA<50 copies/mL的患者所占百分比高于常规治疗组，差异有统计学意义(P=0.021)，这可能与患者外周血病毒载量基数有关。虽然研究发现两组在治疗1个月后HIV-RNA变化的构成比和治疗半年及1年后HIV-RNA<50 copies/mL的患者所占百分比差异无统计学意义(P>0.05)，但与乙型肝炎等以血液为主要传播途径的疾病不同，性传播仍是艾滋病首要传播途径。目前尚无有效的针对HIV的疫苗，因此早期抗病毒治疗能够尽快抑制病毒复制，延缓症状出现，减少耐药性发生，减少HIV传播风险[10-11]。CD4+T淋巴细胞数量直接影响患者免疫功能，早期抗病毒治疗能显著提高CD4+T淋巴细胞恢复水平，取得较好免疫学效果，减少机会性感染发生，于临床有重要意义[12-16]。需重视的是早期治疗经济负担重，服药依从性相对较差，在治疗过程中需要加强对患者服药依从性教育，防止因不规律服药产生耐药性。但本研究缺乏临床机会性感染、免疫重建等数据，且随访时间仅为1年，下一步可结合临床并延长观察时间，进一步综合评估。