细针穿刺诊断3例良性包块的体会

陈蓉等

摘要 目的：病史和穿刺表现有助于良性包块的穿刺细胞学诊断。方法：收集3例初诊为淋巴结结核，细针穿刺诊断非结核良性包块的病例，回顾分析3例患者的穿刺情况、病史以及临床诊治资料。结果：3例患者都因浅表淋巴结肿大入院，例1细针穿刺考虑血管病变，手术后组织病理证实为血管瘤。例2细针穿刺考虑腋窝部乳汁潴留，随访证实为哺乳期腋窝副乳乳汁潴留。例3细针穿刺提示梅毒性淋巴结肿大，结合其血清梅毒抗体阳性，追问病史以及后期治疗效果，最后确诊为梅毒性淋巴结炎。结论：细针穿刺能明确浅表包块的良恶性质，对部分良性包块，将涂片镜检结合细致的穿刺操作，完整的病史资料能明确包块的分类和病因。

关键词 细针穿刺；淋巴结；血管瘤副乳；梅毒

细针穿刺操作简便、损伤小，能快速判断浅表包块的良恶性，深受临床的欢迎。但是，对于有些良性包块，涂片的镜下形态常常很局限，需要綜合穿刺操作情况和病史才能给出进一步诊断。接下来，我们将展示2016年穿刺诊断的3例较少报告的不同部位的良性包块。

资料与方法

临床资料：①例1：男，23岁，发现颈部肿块2 d。超声显示右侧胸锁乳突肌中段3 cm×2 cm非均质性异常回声伴钙化。临床初步诊断颈部淋巴结核。入院后先行细针穿刺，后行手术治疗。②例2：女，31岁，腋下淋巴结肿大2个月，产后1个月。2年前诊断肺结核及淋巴结核并规范治疗。超声显示双侧腋窝多个淋巴结，部分淋巴结增大，其中最大约1.8 cm×0.7 cm。临床初步诊断腋下淋巴结核。入院后行细针穿刺诊断。③例3：男，44岁，双腹股沟肿块3个月。MRI显示双侧腹股沟淋巴结增多、肿大，最大直径约1.5 cm。临床初步诊断腹股沟淋巴结核。入院后行细针穿刺诊断。

方法：肿块皮肤常规消毒，一手固定肿块，一手持一次性5 mL注射器穿刺。抽取物制涂片数张，95%酒精固定后分别行瑞氏一吉姆萨染色及荧光抗酸染色并显微镜下观察。例1患者右侧颈部胸锁乳突肌中段穿刺肿块负压抽出1.5 mL血液，同时肿块明显缩小，继续负压来回抽吸，血液没有增加并触及硬物，去负压出针。例2患者左腋下肿块抽出3 mL乳白色液体，同时肿块明显缩小，去负压出针。例3患者双侧腹股沟穿刺，刺入肿块后负压来回抽吸约10次，针头见少许组织，去负压出针。

结果

穿刺涂片瑞氏-吉姆萨染色诊断：例1涂片镜下为血液成分，结合穿刺表现，不排除血管瘤等血管相关疾病。例2镜下见大量蛋白和脂质，少数吞噬细胞，诊断为囊性病变，结合病史及抽取物性状，考虑为腋下副乳乳汁潴留。例3镜下见大量浆细胞及小淋巴细胞，散在单核吞噬细胞。结合病史，符合腹股沟梅毒性淋巴结炎。

涂片荧光抗酸染色3例均为阴性。例1患者手术切除后组织病理诊断为血管瘤，参照血管病变特点再次阅片，更符合血管畸形改变。例2患者未经抗结核治疗，出院随访，患者断乳后腋下肿块逐渐缩小。例3患者穿刺时血液检验示梅毒螺旋体抗体37.69 S/CO（参考范围0～1 S/CO），反复追问病史，患者承认近半年有多次不洁性生活史。抗梅毒治疗14 d后，双腹股沟淋巴结明显缩小。

讨论

例1患者穿刺涂片镜下见大量红细胞及少量淋巴细胞等血液成分，并无其他可诊断成分。回顾穿刺操作，当刺入包块，一开始负压针管出现血液，但此时固定包块手指触诊肿块明显缩小，抽取1.5 mL后再负压血量不增加并触及质硬物。此例诊断是基于穿刺操作的特殊表现才给出血管病变的诊断，这和手术切除组织诊断的血管瘤一致。

1982年，Mulliken和Glowacki提出依据血管内皮细胞特征（有否异常增殖）将脉管性疾病或脉管异常分为两类，即血管瘤和脉管畸形。良性血管瘤具有快速增生的内皮细胞，核分裂象常见，大量的肥大细胞；血管畸形常常见到扁平状、外观正常的内皮细胞和扩张的脉管。彩色多普勒超声可以清晰反映浅表血管瘤等病变的形态、边界、内部回声状况，是大部分血管病变的诊断依据，国内外文献报道较多。细针穿刺虽然微创、直观，但获取的样本多为血液成分使得诊断困难，相关诊断经验文献报道较少。本例超声初步考虑为淋巴结结核脓肿，手术切除组织病理诊断为血管瘤，后来调取切片分析镜下形态，其血窦壁厚，内见肌组织穿插，血管内皮细胞少且无明显增生，更符合血管畸形改变。

例2患者因既往有肺结核及淋巴结核病史，超声提示淋巴结肿大，临床诊断为腋窝淋巴结核并脓肿。细针穿刺涂片见到蛋白脂质及少量吞噬细胞，符合囊肿改变，结合穿刺抽取物为乳白液体及患者产后哺乳病史，诊断为副乳乳汁潴留，后经随访证实有腋窝副乳。

副乳是一种较常见的先天性畸形，以腋窝下副乳较多见。位于腋窝的副乳腺，如果是完全性副乳腺，即有乳头、乳晕和腺体，诊断并不困难。如果属不全性副乳腺，仅有腺体而无乳头和乳晕或无明显肿块的患者，诊断比较困难，容易与腋窝部的脂肪堆积、脂肪瘤及肿大淋巴结混淆。副乳的乳腺组织也受性激素的影响，在经前可有轻微的胀痛、不适；在产后及哺乳期可发生胀痛，常常易误诊为腋下淋巴结病变，有报告将副乳乳汁潴留误诊为腋窝脓肿而行手术治疗。

淋巴结细针穿刺诊断梅毒难度大，需密切结合临床检查和特殊病史。笔者遇到的例3患者，腹股沟淋巴结穿刺涂片见大量浆细胞，极易误诊为浆细胞肿瘤或非特异性淋巴结炎，追其血清梅毒抗体阳性和有冶游史，最终诊断为梅毒性淋巴结炎。

由梅毒螺旋体引起的慢性性传播疾病梅毒，发病率近年来呈上升趋势。早期梅毒主要表现为无痛性区域性淋巴结肿大（主要为腹股沟淋巴结）和外阴硬下疳。由于对梅毒性淋巴结炎病理形态特点缺乏足够认识，梅毒性淋巴结炎常被误诊为非特异性淋巴结炎或淋巴结反应性增生，同时，部分患者否认不洁性接触史，给诊断造成了一定困难。淋巴结的病理改变是梅毒性淋巴结炎诊断的主要依据，其组织学特征性为闭塞性血管内膜炎、血管周围淋巴细胞、浆细胞浸润和淋巴结被膜显著增厚。梅毒的确诊要靠梅毒血清学检查。

总之，浅表肿块可以是原发或转移肿瘤，可以是感染性疾病的一种临床表现，也可以是良性肿瘤和某些特殊结构。细针穿刺操作简单，易实施，患者痛苦小、容易接受、费用低，能够快速诊断细胞异型性明显的转移癌和某些有细胞学特点的淋巴瘤等恶性病变；也能够及早提示感染性病变和其他良性病变，减少误诊，为患者免去部分外科活检或手术治疗。笔者收集的3例浅表良性包块，包块最大径均>1 cm，通过细致的穿刺操作，仔细询问病史和临床资料，细针穿刺都作出了准确诊断及分类。所以，对于浅表直径>1 cm的包块，细针穿刺检查适合基层医院推广应用。