难治性肺炎支原体肺炎患儿肺功能检测的意义

邱才栋

摘要 目的：探讨小儿难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）肺功能检测的意义。方法：收治RMPP患儿64例，均于急性期及恢复期采用儿童肺功能仪行肺通气功能检查。结果：急性期用力肺活量（FVC），第1秒用力呼气容积（FEV₁），呼气峰流速（PEF），25～70用力肺活量时的最大呼气流量（FEF₂₅、FEF₅₀、FEF₇₅），最大呼气中期流速（FEF_25-75）均明显低于预计值（P<0.05）。患儿恢复期肺功能指标实测值占预计值百分比明显高于急性期（P<0.05）。结论：RMPP患儿急性期易出现严重的混合性通气功能障碍，以小气道功能改变为主，需要通过检测肺功能指标来评估RMPP患儿的病情。

关键词 难治性肺炎支原体肺炎；肺功能；小儿

小儿支原体肺炎是儿童社区获得性肺炎常见的一种类型，支原体感染约占儿童社区获得性肺炎病原体的9.6%～66.7%。该病以呼吸症状为主，致病特点较普通肺炎严重，病程较长，可导致小儿多器官损害，并发腦炎、心肌炎等疾病。近年来，难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）患者越来越多，部分患儿病情虽较轻，但咳嗽、气促症状迁延不愈，可逐渐发展为慢性肺炎、继发呼吸道高反应性、支气管哮喘等，严重者还会出现严重并发症，如肺不张、肺叶大片等，甚至导致死亡。

肺功能检查对于早期呼吸系统疾病病变的诊断、肺部病理改变的判断、病情严重程度和病变性质的鉴别及预后的预测是必不可少，在儿科呼吸科中使用越来越广泛，但关于RMPP患儿肺功能改变情况的报道较少。

本次研究选取了本院收治的RMPP患儿作为研究对象，旨在探讨其肺功能指标的改变特点，具体报告如下。

资料与方法

2015年3月-2017年5月收治RMPP患儿64例，男38例，女26例；年龄5～14岁，平均（7-4±1.4）岁。

纳入标准：①所选患者均符合《儿科疾病诊断标准》中关于RMPP的西医诊断标准；②肺炎支原体抗体IgM滴度≥1：160或双份血清检查抗体滴度上升>4倍；③患儿及家属知情后同意参与本次研究，签署知情同意书，并经本院医院伦理委员会审核通过。

排除标准：①意识/精神障碍；②合并心、肝、肾等器官功能严重异常或造血系统、免疫系统严重疾病；③合并哮喘、上气道咳嗽综合征；④其他病原体引起的肺炎；⑤肺功能检查无法配合或病情不允许者。

方法：所选患儿在急性期（入院2～4 d）及恢复期（正规治疗2～3周后）采用MasterScreen肺功能仪于本院儿童肺功能室进行肺功能指标检查，由专人严格按照操作方法进行操作。具体方法如下：首先准确测量患儿的身高和体重，将上述参数输入肺功能仪，然后让患儿站立，双目平视，嘱咐患儿用唇包紧咬口器，最后用鼻夹夹住患儿鼻部，使鼻部闭合，保证口鼻不漏气；先让患儿平静呼吸3～4个周期，然后让患儿用最大力气深吸气，再用最大力气快速、完全深呼气，直至呼气完全。每项指标均测量3～5次，选择最佳结果作为最终肺通气功能的结果。

观察指标及方法：主要检测指标包括用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV₁）、呼气峰流速（PEF）、25～75%用力肺活量时的最大呼气流量（FEF₂₅、FEF₅₀、FEF₂₅）、最大呼气中期流速（FE_25-75）。各项指标的预计值通过预计方程式由电脑自动生成，并计算实测值占预计值的百分比。参照美国胸科学会及欧洲呼吸学会（ATS/ERS）指南，根据实测值占预计值百分比判断肺功能损害程度，FVC、FEV₁、PEF占预计值的百分比≥80%表示正常，60%～79%表示轻度下降，40%～59%表示中度下降，<40%表示重度异常。FEF_25-75、FEF₂₅、FEf₅₀、FEF₇₅占预计值的百分比≥65%表示正常，55%～64%表示轻度下降，45%～54%表示中度下降，<45%表示重度异常。

统计学分析：用SPSS 21.0软件对资料进行统计学分析，采用（x±s）描述正态定量数据，并采用t检验进行推断；采用率和构成比（%）等相对数描述定性数据，并采用X²检验进行统计推断，P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

所有患儿肺功能指标急性期实测值与预计值情况比较：64例患儿中，急性期的FVC、FEV¹、PEF、FEF²⁵、FEF⁵⁰、FEF⁷⁵、FEF^25-75的实测值均明显低于预计值，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

64例患儿急性期和恢复期肺功能指标实测值占预计值百分比情况比较：所选患儿恢复期肺功能指标实测值占预计值百分比明显高于急性期，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

讨论

肺炎支原体是一种介于细菌和病毒之间的能自我复制的原核微生物，无细胞壁，是目前能在无生命培养基上单独生存的最小微生物。肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体感染所导致的肺部炎症，儿童、青年人是其主要发病人群，在小儿肺炎总发病率中约20%左右。RMPP目前尚无明确定义，通常是指肺炎支原体肺炎经有效抗生素治疗效果不佳，尤其是单用大环内酯类抗生素治疗1周左右病情未见好转、病情重、病程长甚至迁延不愈者。RMPP发病较复杂，可能涉及耐药、过度免疫炎性反应及混合感染等多方面因素。有研究表示，肺炎支原体感染可累及大小气道、肺泡腔和肺间质，引起气道慢性炎性反应和气道高反应性，导致肺功能的长时间损害。

肺功能检查是近年来由于费用低、无创性及无不良反应等优点而发展起来，并逐渐成熟的检查手段，对儿童各种呼吸道疾病均有很好的相关性，可以客觀地评估肺功能损害的情况，对病情严重程度的鉴定、治疗结果的评估及预后情况的判断均有良好的临床意义和价值。RMPP的早期识别和鉴定在临床上十分重要，直接关系到早期抗生素、激素的使用剂量及种类，同时决定是否需要静脉注射丙种球蛋白、是否行FBO（支气管镜）灌洗治疗等。本次研究选取了本院收治的RMPP患儿进行观察研究，通过检测FVC、FEV¹、PEF、FEF^25～75、FEF²⁵、FEF⁵⁰、FEF⁷⁵等指标来反映患儿肺功能，其中FVC、FEV¹、PEF是大气道通气指标，FVC、FEV¹可以较好反映大呼吸道呼气期阻力，PEF可以反映呼吸道不稳定性及病情轻重程度，而FEF^25～75、FEF²⁵、FEF⁵⁰、FEF⁷⁵是反映小气道通气功能的重要指标。本次研究结果显示，所选患儿急性期的FVC、FVC、FEV¹、PEF、FEF^25～75、FEF²⁵、FEF⁵⁰、FEF⁷⁵实测值均明显低于预计值，说明急性期RMPP患儿的大小呼吸道通气功能均有损伤，其中FEF^25～75、FEF⁵⁰、FEF⁷⁵指标实测值占预计值的百分比均<70%，表明RMPP患儿以小呼吸道轻中度限制性通气功能损伤为主。同时本次研究发现，RPMM患儿恢复期的各项肺功能指标均明显高于急性期，且FEF⁵⁰、FEF⁷⁵指标实测值占预计值的百分比<80%，而其他指标实测值占预计值的百分比均≥80%，说明RMPP引起的肺功能损伤是可逆的，大小气道损伤均有明显恢复趋势，其中小气道损伤恢复速度较慢，大气道损伤恢复快。

近年来，关于肺炎支原体诱发哮喘的报道较多，呼吸道黏膜受损是肺炎支原体诱发哮喘发作的重要原因。既往有研究表明，小气道功能受损与气道高反应性具有相关性，大部分哮喘患者均存在明显气道反应性增高，这是哮喘患者与正常人群区分的重要标志，随着哮喘病情程度的加重，其气道反应性也会明显增高。因此，对于RMPP患儿，应持续动态观察患儿的肺功能变化情况，特别是小气道功能指标（FEF^25～75、FEF²⁵、FEF⁵⁰、FEF⁷⁵）的检测，可以通过有效检测和合理干预来预防哮喘的发生，对提高患儿生活质量有积极意义。意义（P<0.05），见表1。

临床指标预测价值分析：经因素分析，第1个24 h尿量、B型钠尿肽为影响因素，其中第1个24 h尿量AUC 0.663，95%CI 0.563、0.857，P=0.005；BNP的AUC0.721，95%C1 0.703、0.956，P=0.001。

讨论

如果心脏或者肾脏功能失常，引起急慢性功能不全，导致肾脏、心脏等功能障碍，会引发水钠潴留，增加致死率。永军等在研究中指出，CRRT费用较高，且持续缓慢清除体内水分，会增加机体的不良反应发生情况，因此对于CRRT的应用应该掌握好时机。CRRT，即通过超滤脱水，减轻容量负荷，从而减少尿量；另外，其治疗期间需要禁止利尿剂的使用，因此尿量会进一步减少；再者，苏子和容量负荷的减少，其会引起肾脏一定程度的灌注不足，从而减少尿量，促进肾脏、心脏功能恢复。研究显示，保守治疗后，对照组患者的尿素氮、血肌酐水平及观察组患者的尿素氮、血肌酐、BNP及第1个24 h尿量水平均无明显变化，说明保守治疗对患者肾功能的改善效果并不明显；观察组肾功能、心功能均无明显改善，继续行CRRT治疗后，尿素氮、血肌酐、BNP及第1个24 h尿量水平分别下降至（11.3±4.1）mmol/L、（245±76）umol/L、（124.5±830）ng/L、（963±325）mL，可见CRRT对患者肾功能、心功能的改善效果显著，经因素分析，第1个24h尿量、B型钠尿肽为影响因素，第1个24 h尿量的95%CI 0.563、0.857，P=0.005；治疗后BNP的95%CI 0.703、0.956，P=0.001。万美燕等在同类研究中也得出行CRRT治疗的CRRT组患者保守治疗前后尿素氮、血肌酐、BNP及24 h尿量水平无显著差异，而CRRT治疗后患者的尿素氮、血肌酐、BNP及24 h尿量水平分别降至了（11.6±4.5）mmol/L、（230±78）μmol/L、（1270±808）ng/L、（944±340）mL，并指出经保守治疗后的24 h尿量与BNP对急性肾损伤合并心肾综合征患者是否应行CRRT治疗具有较好的预测价值，与本次研究结果基本一致，证明此研究可信度高。

综上所述，第1个24 h尿量、BNP对急性肾损伤合并心肾综合征患者行连续性肾脏替代治疗具有预测价值，值得推广。