芍药甘草汤在社区的应用

赵征吴等

摘要 目的：探讨芍药甘草汤治疗社区老年功能性便秘的临床效果。方法：收治老年功能性便秘血虚肠燥型患者60例，随机分为两组。对照组给予比沙可啶肠溶片治疗，治疗组给予加减芍药甘草汤治疗。比较两组临床疗效。结果：对照组的疗效优于治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组停药4周后疗效优于对照组，总满意度优于对照组，中医证候总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：加减芍药甘草汤治疗社区老年功能性便秘的临床效果显著，能有效降低其复发率。

关键词 芍药甘草汤；功能性便秘；满意度

《伤寒杂病论》是一部中医经典古籍，成书于公元200-210年，到今天已经流传了近2000年。《伤寒杂病论》中的方药在现代临床使用有显著疗效，尤其对一些疑难病，西医治疗效果不佳时，《伤寒杂病论》中的方药可能会有奇效。因为其中的方剂药味简单，效果显著，所以深受现代医家的欢迎。随着老龄化的到来，社区老年病，如糖尿病、高血压、冠心病发病率逐年上升。作为社区中医全科医生，除了治疗患者的原发疾病外，还需对于患者的伴随症状进行干预，如便秘。根据流行病学调查显示，各地区间慢性便秘的发生率差异很大。美国慢性便秘的发生率约为2%～28%，加拿大慢性便秘的发生率14.9%～16.7%，新加坡慢性便秘的发生率（7.3%±3.5%）。我国慢性便秘的发生有明显的地域性，全国发病率为3%～17%，北方地区便秘患病率高于南方地区，如成都、广州、上海患病率分别为10.4%、9.0%、7.0%，北方地区，如沈阳、西安、北京患病率分别为18.5%、12.9%、20.3%。美国慢性便秘患病率随着年龄的增长而升高，这与国内的结果基本一致。北京市区和近郊村>60岁的老年人便秘患病率随着年龄的增长明显增加，总患病率达20.39%。广州、西安、沈阳、北京、上海、成都6个城市的老年人便秘总患病率达11.5%，且随着年龄增长明显增加。从以上研究数据可以看出，上海老年人便秘发病率在全国虽不是最高，但其发病率>11%。便秘症状早期不会得到老年人的重视，往往会先来社区就诊。长期便秘会导致腹压增高，从而导致脑出血、急性心肌梗死，甚至使猝死的可能性增加。所以在社区中解决老年人便秘问题显得越来越重要。

资料与方法

2016年1-6月收治中老年功能性便秘患者60例，男32例，女28例；年龄51～72岁。将所有患者随机分为对照组31例，治疗组29例，排除肠道或全身器质性病变以及药物因素所致便秘。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

治疗方法：两组均给予一般治疗，如建立合理的饮食和生活习惯，让患者每日保持适量运动，忌食辛辣燥热之品，增加粗糙多渣的杂粮及含纤维素较多的蔬菜、水果，进行腹部按摩，形成良好的排便规律，每日早晨起床后排便，耐心细致与患者沟通，使患者正确认识便秘的问题，给予心理疏导，消除心理障碍。治疗组在此基础上给予中药治疗，以自拟加减芍药汤为主方辨证加减治疗，方药组成：生白芍30 g，生甘草10 g，熟地黄15 g，当归30 g，桃仁10 g，红花6 g，枳壳10 g，桔梗6 g。水煎2次，取汁400 mL，1剂，d，分2次于早晚餐前服用。对照组给予比沙可啶肠溶片（乐可舒）治疗，2 mg/次，1次/d，8周为1个疗程。两组治疗过程中停用其他通便药。1个疗程结束后和停药4周后观察疗效。

疗效判定标准：临床疗效评定参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准。大便性状参考Bristol粪便性状量表分为4种：①坚果似的硬球状，记10分；②香肠状，表面凹凸，记5分；③香肠状，表面有裂痕，记3分；④香肠或蛇形，光滑柔软，记0分。中医证候评价标准参照2012年由国家中医药管理局发布的《中華人民共和国中医药行业标准一中医证候诊断标准》。

结果

治疗组治疗1个疗程后总有效率为93.5%，对照组为62.1%。对照组的疗效优于治疗组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

停药4周后治疗组总有效率为58.6%，对照组为16.1%，治疗组停药4周后疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

对照组治疗后总满意度为70.9%，治疗组为86.2%。治疗组总满意度优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

治疗结束后，对照组中医证候总有效率为41.93%，治疗组为68.96%。治疗组的中医证候总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

治疗结束后，治疗组中医证候总积分及各项积分优于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组中医证候总积分及主症排便时间延长、如厕时间延长、大便干燥、舌淡苔白或舌红少苔，次症头晕乏力、面色苍白的积分优于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组次症头晕乏力、心悸健忘、面色苍白、爪甲无华、脉细或涩以及中医证候总积分的改善优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

对照组未出现不良反应，治疗组用药期间出现1例腹痛、便溏，停药后症状消失，未出现明显不良反应。

讨论

本研究发现，临床运用芍药甘草汤治疗老年功能性便秘的短期临床效果不如乐可舒，但在停药后症状维持方面明显具有优势。芍药甘草汤是复合制剂，对消化系统具有多靶点联合作用，使用后效果更持久，且本方除了通下作用，对改善患者出现的中医症候，如头晕、乏力、面色苍白等具有重要作用，所以患者对服用芍药甘草汤的满意度明显高于乐可舒。

芍药甘草汤最早见于汉代张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚孪急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”是历代传承的常用中药，最初用于治疗伤寒误治导致的脚挛急。《注解伤寒论》认为脚挛急是“阴气不足”造成的，芍药甘草汤“益其阴血，则脚胫得伸”，后世医家也多宗其说，因此推而广之，芍药甘草汤治疗便秘也多认为是益阴通便，对血虚肠燥型的老年功能性便秘有很好的疗效。

陈修园在《神农本草经读》指出：“芍药气平，是夏花而禀燥金之气；味苦，是得少阴君火之味。气平下降，味苦下泄而走血，为攻下之品，非补养之物。”国医大师裘沛然教授认为：“白芍是一味破药……白芍有破血除痹、通利大便、利水气通小便及止痛（通则不痛）等功用。”老年人作为一个特殊群体，随着年龄的增长，其气血津液多不足，血虚肠燥多见，其大肠传导功能失常，故在治疗时不能单纯以泻下治之，还应该兼顾老年人的身体情况，以养阴润燥为主要治疗手段。

所以笔者在研读《伤寒杂病论》后在原有芍药甘草汤的基础上，加上当归这一润肠通便的要药，使芍药甘草汤治疗便秘的效果更好。

作为新时代的中医医生，除了从古籍中学习总结经验外，现代医学更是从试验研究中，进一步证明了中药的作用。实验证明，芍药甘草汤能增加ICC数量，作用于NO、NOS、VIP抑制性神经递质，能增加STC大鼠粪便数量及含水率，改善便秘症状，提示芍药甘草汤可调控肠神经-ICC-平滑肌网络，提高肠道平滑肌的运动，从而改善便秘症状。当归水煎液可调节PLC-IP3-CaM信号通路，影响结肠AQPs的表达，改善远端结肠黏液的分泌，抑制近端结肠水分吸收，提高润滑功能，从而达到润肠通便的目的。

本研究旨在探讨自拟加减芍药甘草汤治疗血虚肠燥型老年功能性便秘的临床疗效，结果显示，治疗1个疗程对照组临床疗效优于治疗组，但停药4周后治疗组临床疗效优于对照组，且加减芍药甘草汤能有效改善大便性状、排便时间及频率，并改善中医临床症候。此外，中药汤剂不良反应小，在社区有比较好的群众基础，且芍药甘草汤药味少、口感酸甜，在治疗过程中痛苦小、效果持久，深受社区老年患者的喜爱。