内镜下黏膜切除术（EMR）部分联合金属钛夹治疗结直肠腺瘤的临床效果分析

郭东梅等

摘要 目的：探讨内镜下黏膜切除术（EMR）联合金属钛夹治疗结直肠腺瘤的临床效果。方法：收治结直肠腺瘤患者80例，给予EMR联合金属钛夹治疗，分析结直肠腺瘤切除率、复发率、并发症，以及金属钛夹的使用情况。结果：一次性完全切除78例，治愈率达97.5%。术中出血5例（6.25%），术后延迟出血2例（2.5%）。无消化道穿孔发生，金属钛夹使用58例（72.5%）。无病变复发。结论：EMR联合金属钛夹治疗结直肠腺瘤的临床效果显著，根据创面的具体情况可应用金属钛夹。

关键词 内镜下黏膜切除术；金属钛夹；结直肠腺瘤

结直肠癌是我国高发疾病，是第二常见的消化道肿瘤。大多数结直肠癌经由腺瘤一腺癌途径形成。研究结果证实内镜下摘除腺瘤可使结肠癌的发生率减少76%～90%，因此早期发现及治疗结直肠腺瘤等癌前病变具有重要的临床意义。随着内镜技术的发展，疾病的早期检出成为可能，内镜下的处理也使这些局限性肿瘤可获得治愈性切除。内镜下黏膜切除术（EMR）是治疗此类疾病的首要方法，切除后创面的处理亦是需要关注的问题，既往术后多采用金属夹夹闭创面的方式预防术后出血及穿孔等并发症的发生，且效果确切。但大量金属夹的应用，无疑增加了医疗耗材，延长了手术时间。如何快捷、安全、节省是临床治疗结直肠腺瘤需要关注的重点。本研究主要探讨EMR部分联合金属钛夹治疗结直肠腺瘤的临床效果，现报告如下。

资料与方法

2014年6月-2016年6月收治结直肠腺瘤患者80例，男46例，女34例；年龄31～78岁，平均年龄（56±8.6）岁。所有患者术前均活检病理证实为结肠腺瘤，患者结直肠腺瘤的特征，见表1。

方法：（1）适应证：①心肺功能及凝血机制正常；②术前病理证实为结肠腺瘤、低级别或高级别上皮内瘤变；③黏膜下层注射时抬举征阳性，病变直径<30 mm。禁忌证同常规消化内镜禁忌证。（2）器械及药品：PANTEX EC-3890Fi电子结肠镜、一次性喷洒管、一次性注射针、圈套器、山东玉华高频电凝电切仪器及氩气刀、热活检钳、奥林巴斯钛夹推送器、奥林巴斯钛夹、南京微创和谐夹、三爪钳或网篮。1：10000肾上腺素盐水、山莨菪碱注射液、0.2%靛胭脂等。（3）术前准备：术前1周停用阿司匹林以及抗血小板聚集药物、抗凝剂及其他解热镇痛药物。常规行血常规、血凝及心电图检查。术前应用磷酸钠盐口服溶液以清洁肠道，避免使用甘露醇清洁肠道。（4）EMR操作：所有EMR术均在静脉注射丙泊酚全身麻醉状态下进行，患者取左侧卧位，连接电极片，给予吸氧、心电监护。在结肠镜下仔细观察病变，肠蠕动过陕者肌注山莨菪碱5～10 mg，必要时采用0.2%靛胭脂染色帮助确定病变范围。在病变周围选2～3点黏膜下注射生理盐水+1：10000肾上腺素，先口侧端再肛侧端，使病变处及周围黏膜明显隆起，即抬举征阳性，插入圈套器并释放，将环完全置于病变隆起处的黏膜并下压，收紧圈套器，并向肠腔中提起，同时避免触及对侧黏膜，通电切除病变处隆起的黏膜。观察是否有残留，残留病变较大时重复以上步骤切除，残留较小时予以氩离子凝固术（APC）烧灼处理。（5）创面出血予以相应处理：热活检钳钳夹、APC烧灼或者金属夹夹闭。若无出血，仔细观察创面，创面深度较深累及固有肌层、疑似累及固有肌层或者创面过大者（>15 mm），给予金属夹夹闭预防穿孔。病变标本取出固定后送检。（6）术后处理：术后静脉应用抗生素3 d，避免剧烈活动，禁食24 h，以后逐渐过渡为流质，2周后开放正常饮食。

结果

术后病理结果：管状腺瘤87枚，管状绒毛状腺瘤39枚，绒毛状腺瘤24枚，高级别上皮内瘤变12枚，见表2。

相关指标：80例患者中，162枚腺瘤性息肉，一次性完全切除78例，治愈率97.5%。2例病变直径>25 mm的腺瘤为绒毛状管状腺瘤并高级别上皮内瘤变，建议进一步行ESD治疗（2.5%）。术中出血5例（6.25%），给予热活检钳、APC及金属钛夹治疗。术后延迟出血2例（2.5%），均系患者活动后金属钛夹移位撕扯肠黏膜所致，再次行内镜下止血治疗。无消化道穿孔发生，金属钛夹使用58例（72.5%），未使用钛夹22例（27.5%），未使用钛夹的患者术后无出血及穿孔等并发症的发生。

术后随访：高级别上皮内瘤变患者及病变直径>20 mm者术后3个月、0.5年及1年复查结肠镜，其他患者术后1年复查结肠镜，均创面愈合良好，无穿孔或肠腔狭窄发生，无病变复发。

讨论

大肠息肉是指大肠的上皮源性肿瘤，内镜下多表现为凸向肠腔的良性赘生物，其组织学特点可分为炎性息肉、增生性息肉、错构瘤性息肉、幼年性息肉、管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤和锯齿状腺瘤等。而结肠癌大多数是结肠腺瘤癌变的结果，因此尽早处理结肠腺瘤能有效防止结肠癌的发生，具有重要的临床意义。

EMR最早在德国和日本用于大片黏膜活检，近10余年来得到不断创新与发展，主要用于平坦型息肉、腺瘤重度异型增生、消化道早期癌等病变的切除，是一种安全有效的微创治疗技术。

经典的EMR技术包括黏膜下注射法黏膜切除术、黏膜下注射法分片黏膜切除术、透明帽辅助法黏膜切除术及附加外套管透明帽辅助黏膜下注射法黏膜切除术。其中较经典的为黏膜下注射法黏膜切除术，该技术在日本已广泛应用，国内已有许多医院成功开展此项技术。

内镜黏膜下切除术的优点包括：①对合适的病变可以一次切除干净；②对固有肌层没有损伤，操作正确时可避免穿孔的发生；③对组织损伤小，切下的组织便于病理观察。缺点为操作难度较大、需要特殊的器材（注射针及圈套器等）、不适合较大的病变。

EMR术后最常见的并发症为出血和穿孔。近年来，临床多使用金属钛夹预防，但一项随机对照试验研究结果显示息肉切除术后应用金属钛夹并无明显益处，所以金属钛夹的应用值得进一步探讨。本研究结果发现，金属钛夹在结直肠腺瘤EMR中的应用具有确切的效果，创面深度较深或创面较大应用金属钛夹后无严重并发癥的发生。

金属钛夹的应用需注意以下几个方面：①对于直径较小（<10mm）的息肉，如果创面平整、无出血，尽量少用或不用金属钛夹；②对于直径（10～15 mm）的息肉，如果黏膜下注射隆起明显，创面平整且未伤及肌层者，可以不用金属钛夹；创面深度较深累及固有肌层、疑似累及固有肌层者应用金属钛夹封闭创面；③对于>15 mm的息肉，建议常规应用金属钛夹预防出血、穿孔等并发症。

综上所述，EMR是一项新的内镜切除技术，在结直肠病变的治疗中有切实可行的效果，值得推广使用。金属夹在EMR的施行过程中起到很好的辅助作用，但是由于其价格较高，增加了患者的经济负担，尤其是在基层医院。应根据患者创面的具体情况决定是否用金属夹、用金属夹的多少，这既保证了手术的安全进行，又降低了患者的经济负担，降低了医疗耗材，节省了手术时间，值得临床大量推广试用。