下肢淋巴水肿治疗的最新进展

李杰　高子辰　宋奎全

【摘要】 在临床上，目前对下肢淋巴水肿的治疗主要集中在早期治疗，以预防病变的发展，而对晚期病例的治疗尚不能获得满意结果。西医治疗下肢淋巴水肿以对症处理为主，局部可用弹力绷带包扎，中医治疗下肢淋巴水肿以中药辨证论治为主，配合物理疗法。对于下肢淋巴水肿的整个疾病过程，目前临床治疗没有一个统一的标准，故在临床工作中需要进行总结，以指导临床治疗。

【关键词】 淋巴水肿； 治疗； 最新进展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.24.089 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）24-0-04

The Latest Progress in the Treatment of Lower limb lymphedema/LI Jie，GAO Zichen，SONG Kuiquan，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（24）：-186

【Abstract】 In clinic，the treatment of lower limb lymphedema is mainly focused on early treatment，in order to prevent the development of lesions，but the treatment of advanced cases is not a satisfactory result.Western medicine for the treatment of lower limb lymphedema is mainly symptomatic treatment，and it can be bandaged with elastic bandage.TCM treatment of lower limb lymphedema is mainly based on TCM syndrome differentiation，combined with physical therapy.For the whole disease process of lower limb lymphedema，there is not a unified standard in clinical treatment at present.Therefore，we need to summarize in clinical work to guide clinical treatment.

【Key words】 Limb lymphedema； Treatment； The latest progress

First-authors address：Cao County Peoples Hospital，Cao County 274400，China

淋巴水肿是指因淋巴液回流障碍所引起的组织肿胀，主要是淋巴管阻塞和发育异常。常发生于小腿、上臂、生殖器和面部等处，有时可并发残肢。临床上将其分为原发性与继发性淋巴水肿两大类，而其中继发性的下肢淋巴水肿最为多见。早期病变皮肤柔软，用手指按压时可呈现明显的凹陷性压窝，抬高患处或卧床休息后肿胀可以消失或减轻。病久皮下组织发生纤维结缔组织增生，肢体变粗肿而硬，皮肤增厚，弹性消失，指压时凹陷性压窝不明显，休息和抬高患处都不能使肿胀消减。本病一般单侧发病，严重者可发生慢性溃疡，久不愈合。本病属于中医“大脚风”“脚气”等范畴。1983年，国际淋巴学会主席Casley-Smith估计，全世界大约有1亿4千万人患有各种类型的淋巴水肿，其中大约有4千5百万是肢体的淋巴水肿，并且人数越来越多。遗憾的是，目前从国内到国际淋巴水肿的研究没有引起医学界的重视，WHO也没有发布权威的专门的淋巴水肿性疾病的发病人数统计、分布、治疗等方面的数据，相对于其他疾病的研究，严重滞后。而目前的临床治疗更是没有太好的办法。本文将近十年来治疗下肢淋巴水肿的经验进行总结、陈述。

1 国内下肢淋巴水肿西医治疗经验

鞠伶伟等[1]报道应用手法淋巴引流综合消肿疗法治疗双下肢淋巴水肿，临床效果满意；李志连等[2]观察血管化淋巴结移植术治疗宫颈癌术后下肢淋巴水肿疗效，预后较好；陈滢滢[3]报道了吸脂减容术治疗下肢淋巴水肿；陆平等[4]应用人工肌泵治疗下肢淋巴水肿，发现下肢淋巴水肿患者，坚持人工肌泵治疗可以明显改善肢体肿胀情况，对丹毒及淋巴管炎的防治也起到了积极的作用；陈雷等[5]报道通过综合消肿疗法治疗妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿，是安全有效的治疗方法，且能够长期维持治疗效果；孙小红等[6]研究发现通过行为干预能有效减轻妇科恶性肿瘤患者术后下肢水肿的症状、促进水肿的吸收，改善患者的生活质量，因此应提倡妇科恶性肿瘤患者治疗后尽早采取行为干预避免或减少水肿的发生；仪赫莫仁等[7]观察了小牛血清去蛋白注射液在老年人感染性下肢淋巴水肿综合治疗中的作用，效果满意。

王忠堂等[8]应用穿通支皮瓣技术治疗“橡皮腿“1例，取得良好效果；柴琳琳等[9]采用改良 Charles 法治疗晚期肢体淋巴水肿效果好，术后并发症少，值得临床推广；王欣宇等[10]通过淋巴管-静脉吻合术治疗Ⅱ期前淋巴水肿的近中期疗效良好，远期疗效有待进一步随访；曹卫刚等[11]通过超声抽吸法治疗下肢原发性淋巴水肿安全简便，结合弹性袜裤压扎可望取得较好的远期疗效；侯传强[12]通过骨髓基质干细胞移植治疗肢体淋巴水肿的研究，发现此方法在临床上是有效的、可行的；施越冬等[13]采用带蒂大隐静脉淋巴管复合组织瓣移植结合负压抽吸治疗单侧肢体继发性淋巴水肿在临床上具有一定的可行性；朱力等[14]观察了应用皮瓣桥接治疗阴囊及下肢淋巴水肿的疗效，效果让人满意；邵哲人等[15]通过自体网状皮片移植治疗下肢淋巴水肿，临床上有很好的疗效；于仁义等[16]于2008年再次报道病变组织切除皮肤回植术治疗晚期下肢淋巴水肿的有效性；洪伟等[17]通过针刺释放淋巴液配伍抗感染治疗下肢淋巴水腫并发急性丹毒31例，效果良好；同时姚青勋等[18]等通过梅花针针刺治疗下肢淋巴水肿并发急性丹毒，效果满意。

2 国内下肢淋巴水肿中医治疗经验

李金[19]通过临床观察，验证了萆薢消肿丸治疗肢体淋巴水肿（湿热阻滞型）的疗效，再次说明湿邪在淋巴水肿中所起的作用；董娟娟等[20]报道了武权生教授治疗淋巴水肿的经验，就是从气血辨治治疗妇科恶性肿瘤根治术后下肢淋巴水肿，临床效果满意；吴建萍[21]报道崔公让教授经验方治疗下肢淋巴水肿，其中组成以利湿活血药物为主，考虑疾病的病机以湿邪困阻，瘀血阻滞为主；马跃海等[22]通过中药内服外治联合淋巴引流技术治疗恶性肿瘤下肢淋巴水肿的临床疗效确切；陈柏楠教授以利湿消肿、活血化瘀为主，配伍少量温阳药物治疗下肢淋巴水肿，并配合中药外洗治疗，效果满意。

3 国外医学对下肢淋巴水肿的治疗

Tidhar等[23]通过理疗促进淋巴液回流的方法减轻了下肢淋巴水肿患者的症状；Bontha等[24]强调早期患者注重足部护理措施，并改变行走习惯来减轻可能发生的淋巴水肿；Eyigor等[25]报道了应用完整的下肢按摩理疗来治疗一例类风湿性关节炎伴有下肢淋巴水肿的患者，效果良好；Kim等[26]研究发现，完整的按摩理疗可以明显减轻妇科恶性肿瘤患者下肢淋巴水肿的症状，提高其生活质量；Brorson等[27]报道了一项从1993年开始的前瞻性研究，首先通过控制性压迫将淋巴水肿控制在非凹陷状态，然后进行吸脂，以去除剩余的多余脂肪组织，最终达到完全复位，病人持续穿压缩衣服，在11年的随访中，没有复发，极大的解除了病人的困扰；Yamamoto等[28]首先肯定了完整的按摩理疗在治疗下肢淋巴水肿中的作用，并进一步研究发现完整的按摩理疗对于下肢淋巴水肿，最大的变化是在第1天的治疗中，肢体周径减少了55.5%，在第2～3天治疗中，减少了11.0%，从第4～6天每天的减少量变化很小，0.1%～1.0%不等，说明在治疗的初期阶段，效果明显，后期效果明显降低；Espinosa-de-Los-Monteros等[29]报道了一个原发性下肢淋巴水肿的患者，病人在16岁时被诊断，十年后，由于双侧小腿体积的增大，持续疼痛，反复发作，并发蜂窝组织炎，无法走动，在医院的三級护理中心接受压迫疗法和下肢、踝部和背部的环形吸脂，以消除肥厚性脂肪沉积，减少蜂窝组织炎的发展，并继续进行压迫治疗，十四个月的随访显示小腿体积随时间没有增加，没有疼痛，没有再发作蜂窝组织炎，恢复正常活动的能力，说明即使不能消除原发性淋巴水肿的根本原因，但是由于压迫和抽脂组成的综合治疗是安全的，至少可以在短期内控制症状；Lam等[30]介绍了两名下肢淋巴水肿的患者，患有恶性肿瘤，使用使用封闭控制的皮下引流，没有任何皮肤感染或并发症，效果令人满意；Eryilmaz等[31]报道了一例双下肢淋巴水肿的患者，通过抽吸辅助的脂肪切除术来治疗，效果令人满意；Walt等 [32]通过改良的查尔斯手术方式来治疗8例重度原发性淋巴水肿，将病变皮肤及皮下组织切除，采用负压敷料覆盖后，5～7 d

后再行植皮手术，除了轻微的并发症包括出血等，未见明显大的并发症，接受该手术的患者生活质量显著提高，总体满意度高；Nakao等[33]报道了完整的按摩理疗（complex decongestive physiotherapy，CDP）在下肢淋巴水肿患者中的治疗作用，适宜在社区中广泛推广，包含了四个方面的物理疗法：皮肤护理、人工淋巴引流（MLD）、绷带和运动；Karonidis等[34]分析总结了在晚期淋巴水肿的治疗中，控制感染的重要性，在行查尔斯手术治疗的患者中关于是否要切除足趾，以杜绝因足趾引起的感染的问题，进行了深入的探讨，仔细选择合适的患者，行正确的外科手术是治疗的关键；Brorson等[35]报道了抽脂术在晚期下肢淋巴水肿中的疗效，肯定了此术式在晚期重度淋巴水肿中的作用；保守和外科治疗淋巴水肿是独立的，联合治疗与淋巴静脉吻合术（LVA），再加上人工按摩的越来越多，然而，由于担心手术伤口和吻合区域损伤的问题，传统的人工按摩一般从手术后3周开始，而Mihara等[36]报道了通过使用化妆滚筒代替人工按摩的方法，在术后早期使用，取得了比传统的术后3周开始按摩更好的效果；下肢淋巴水肿患者行下肢淋巴管与静脉吻合来促进淋巴回流，此手术方式已经被大多数医生所接受，而Yamaguchi等[37]改良了此术式，吻合时外周静脉成角，更利于淋巴回流；Zaleska等[38]报道了在气动压缩治疗下肢淋巴水肿的过程中，选择合适的压缩压力及压缩时间，有助于下肢淋巴水肿的更快康复；Pe?a等[39]报道了两例下肢慢性淋巴水肿患者进行自体干细胞移植后的效果，并进行了淋巴造影以观察治疗前后淋巴管的改变；淋巴水肿的外科治疗包括切除受影响的组织（切除手术），或创造新的淋巴连接（生理过程）的手术，Greene等[40]报道了通过辅助的脂肪切除术来治疗淋巴水肿，效果满意；Gerasimenko等[41]报道了包括新型的运动-胶带疗法、间歇式气动压缩和水下按摩，用于治疗下肢淋巴水肿患者，该治疗对淋巴和静脉引流系统进行联合刺激，效果较好；Lamprou等[42]报道了在小腿远端的淋巴水肿治疗中，应用环绕小腿一周的辅助抽脂术，术后恢复较好。

4 讨论

下肢淋巴水肿是由于淋巴液回流障碍所引起的局限性软组织非凹陷性水肿，并以质地坚硬与表皮增生为特征。根据病因可分为原发性和继发性两种，后者多继发于慢性丹毒、淋巴管及淋巴结炎、足癣感染、脂膜炎、淋巴结摘除、恶性肿瘤压迫、丝虫病、静脉曲张、外伤等。患者由于长期水肿，可导致组织中蛋白成分增多，促使成纤维细胞增生及纤维化形成，进一步压迫、损伤淋巴管并形成恶性循环。由于淋巴回流受阻，淋巴管内压增高，在持续高压下，淋巴管扩张、扭曲，瓣膜机能逐渐丧失，淋巴液逆流，最终影响毛细淋巴管吸收组织间隙水分和大分子物质的能力，致使水分和大分子物质在组织间隙积聚，形成高蛋白水肿。若患者免疫力降低时容易诱发局部或整个患肢丹毒反复发作，一旦发生皮肤淋巴管炎症，患部集合淋巴管则容易闭塞，其肌纤维遭破坏，自主收缩能力减弱，造成淋巴回流减少，另外局部感染，细菌及自身抗原刺激等亦可引起全身或局部淋巴细胞、巨噬细胞活化、增生及浸润，从而释放一系列细胞因子，加重炎症反应，最终过量细胞因子能诱发成纤维细胞和角质细胞增生，导致大量胶原沉积、局部瘢痕增生，进一步加剧淋巴系统负担，损害残存淋巴管功能，加重淋巴水肿，最终形成“象皮肿”。

目前临床上将淋巴水肿分为早中晚三期。在病程的早、中、晚期有所不同，但又互相关联、前后延续。早期为近端淋巴管阻塞，淋巴液回流不畅，致远侧淋巴管扩张； 中期为克服近端阻塞，疏通潴留的淋巴液，淋巴管本身自律性收缩增强，管壁平滑肌代偿性肥厚增生，肌束间的胶原纤维和弹力纤维显著增多，导致管壁增厚，管腔狭窄，使水肿加剧；晚期为淋巴管内膜下出现玻璃样物质沉积，平滑肌受挤压而萎缩，因而淋巴管壁硬化，管壁更加狭窄，收缩功能丧失，淋巴潴留更严重，出现进行性管腔闭塞。

目前下肢淋巴水肿的国内西医治疗分为保守治疗与手术治疗。保守治疗一般是应用内服利尿剂或者各种脱水剂、外用硫酸镁达到局部消肿的目的，以及部分应用祛聚、抗血小板药物治疗。手术治疗方式多样，包括了切除皮下病变组织+皮瓣回植术，深浅淋巴管吻合术，皮瓣桥接术，自体网状皮片移植术，针刺释放淋巴液，显微淋巴管静脉吻合套入术，抽脂疗法等等。但目前临床证实手术效果不理想，手术治疗下肢淋巴水肿越来越少，只是在严重象皮肿致患者无法行动的情况下应用。而单纯使用利尿剂虽然可以在短期内排出体内过多的体液，达到缩小患肢的目的，但水肿肢体内水分的大量丢失造成蛋白质淤积浓度更高，反过来加重了水肿肢体的炎症反应和纤维化病变。

本病中医治疗分为内治法与外治法。内治法主要是应用活血、消肿的中药制剂（包括内服草药、口服中成药、静脉用中成药）。外治法包括弹力绷带压迫疗法，徒手淋巴导液法，大黄芒硝局部外敷法，数字渐增压力治疗仪外用，人工肌泵外用，单管微波烘烤，气囊脉动压力治疗仪外用，足反射疗法，梅花针针刺疗法等等。

国外目前的治疗集中在手术治疗以及物理疗法两个方面，手术治疗包括淋巴-淋巴吻合，淋巴-静脉吻合，大网膜移植，以及应用最广泛的查尔斯手术方式，并根据此原理衍生出了多项类似的手术方式，而物理疗法是一个综合治疗，最被推崇的还是完整的按摩理疗CDP，总体上讲，手术治疗集中在晚期淋巴水肿患者，尤其是因淋巴水腫而丧失了活动能力的患者，而物理疗法则穿于整个疾病的发展过程中，尤其以早期淋巴水肿最常用。

总体来看，在晚期的淋巴水肿，尤其是丧失活动能力的人群中，还是以手术治疗为主，随着现代医疗器械的进步，以及手术技巧的发展，手术相比较以前有了很大的进步，尤其是在预防并发症方面，有了很大的改观，这也让手术治疗淋巴水肿更被人们所接受。药物治疗方面，内服药物应用越来越少，外用中药应用的越来越多。而物理治疗是治疗淋巴水肿的基础，贯穿于疾病的始末。

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（收稿日期：2018-03-29）