室壁瘤微创杂交左室减容术的护理配合

田雪冰　张闯博　温红梅

【摘要】 目的：总结微创左心室室壁瘤折叠减容术（Revivent）的手术配合和围手术期的护理经验。方法：选取2017年3-11月厦门大学附属心血管医院拟行Revivent的患者14例，围手术期给予患者全面护理，包括术前准备和讨论，器械和药品准备，术中的输液管理，输液和体温管理，麻醉护理，导管室护理配合等各个方面。结果：手术过程顺利，14例患者均康复出院。结论：通过回顾手术过程，总结手术配合经验，术中应注重多部门的沟通与配合，通过系统培训，模拟演练，总结经验，来保证手术顺利完成。

【关键词】 室壁瘤； 微创； 杂交手术； 护理配合

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.24.042 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）24-00-03

室壁瘤是急性心梗的常见并发症之一[1]，为急性心肌梗死发生后，心肌得不到有效的再灌注治疗，发生坏死并被瘢痕组织代替，节段性室壁活动异常，形成的一个壁薄、向外膨出、与周围正常心肌组织分界明显的瘤体[2]，在我国的发生率约为4%～22%[3]。室壁瘤常见于左心室。心室减容术是目前有效的治疗方法。传统的心室减容术需要正中开胸建立体外循环，在心脏停跳的状态下切开心室，创伤大，手术风险高，术后并发症发生率高，患者恢复慢、死亡率高[4]。新开展的微创杂交左室减容术（Revivent）不需要传统开胸和心脏停搏，由心内心外医生在杂交术间共同完成，以外科左侧肋间微创切口和内科介入右侧颈内静脉为入路，通过Revivent TCtm系统将铆钉植入心脏瘢痕组织，并收紧铆钉达到左室减容效果，是一种新型的杂交手术[5-6]。截至2017年11月，全世界Revivent的开展不足200例，而在2017年3-11月笔者所在医院完成了14例，手术完成例数居全球首位。Revivent与传统手术在麻醉、术中配合等方面有众多不同之处，尤其需要跨部门之间的协作，现将手术配合经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般資料

本组患者14例，男12例，女2例，年龄39～75岁，平均（57.1±12.3）岁，体重55～89 kg，平均（69.5±10.3）Kg。14例患者均为左室室壁瘤患者，其中冠心病支架植入术后11例，冠心病3例，左心室射血分数（EF）24%～45%，平均（32.3±6.4）%，术前心功能分级（NYHA）Ⅲ级10例，Ⅳ级4例。14例患者均有明确的心梗病史。

14例手术均在导管室杂交手术间完成，采用全身麻醉，切皮前行左心室造影，然后以外科左侧肋间微创切口和内科介入右侧颈内静脉为手术入路，在心脏不停跳情况下，通过Revivent TCtm系统将铆钉植入心脏瘢痕组织。心内铆钉通过右侧颈内静脉经到右心房穿过三尖瓣到肺动脉口的轨道用介入手段置入到室间隔，心外铆钉经左肋间小切口，穿刺瘢痕组织，一左一右，一内一外，两面夹击逐步收紧铆钉使室壁瘤折叠夹闭，通过2-4对铆钉将无功能区域全部隔离，见图1，达到解剖上的左室减容，铆钉全部放好后，检查有无出血，放置左胸腔引流管，清点物品关闭肋间切口，拔除左右颈部、腹股沟部鞘管，转送至心外重症监护室监护。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

1.2.1.1 术前访视与评估 导管室护士常规术前一天访视患者，查阅病历，全面了解患者的一般资料，手术史，心功能分级，心衰情况，用药状况等；向患者及家属介绍麻醉和手术过程以及成功案例，减轻患者恐惧和焦虑[7-8]。嘱患者常规禁食禁水8 h[9]。

1.2.1.2 术前讨论 术前参与主刀医生组织的讨论，成员包括心内科医生、心外科医生、麻醉师和手术护士；内容包括规划术间仪器设备布局，内外科医生站位，导管手术室器械台开台位置，并模拟练习手术过程。

1.2.1.3 术间准备 杂交手术所需仪器多，参与手术人员多，各仪器需提前合理放置并全面擦拭消毒。麻醉机位于患者头侧偏左位置，彩超机位于麻醉机的左侧，内科操作台位于患者右侧，外科操作台位于患者左侧，见图2。

1.2.1.4 器械和物品准备 设备：电刀，除颤仪，彩超机，食道超声探头，血液回收机，升温仪，输液加温仪，心排仪。器械：除常规基础手术器械外，还需肋间小切口撑开器，乳突撑开器。一次性物品：一次性体外自动除颤电极，一次性软组织牵开器、止血粉、止血纱，术中所需各类针线、各种导管以及穿刺套件等。其他紧急备用物品：胸骨锯、紧急开胸器械，人工心肺机，ECMO穿刺管道和穿刺套件等抢救所需仪器和物品。

1.2.1.5 药品准备 术间准备麻醉药品，抢救药品，抗凝药和止血用生物蛋白黏合剂，局部麻醉药如罗哌卡因。

1.2.2 术中配合

1.2.2.1 分工与配合 由于本手术为新型杂交手术，需要导管室和手术室护士协作配合共同完成。本手术均由3名导管室护士和2名手术室护士共同参与。导管室护士中，器械护士1名，负责配合导管介入操作，器械台置于患者头部右侧；巡回护士2名，1名负责高压泵的操作、术中一次性物品的供给、术中活化凝血时间（ACT） 的监测，1名担任主巡回，负责整个术间的管理、病历书写记录和收费。手术室护士中，器械护士1名，配合外科操作，摆放器械台置患者身体左侧；巡回护士1名，负责外科部分的术中供给，物品清点。

1.2.2.2 巡回护士配合 （1）输液管理。输液主要由麻醉师负责，巡回护士于患者入室后协助麻醉师穿刺桡动脉进行有创血压监测，并妥善固定，协助准备穿刺包、麻醉穿刺右侧颈内静脉放置鞘管、穿刺左颈内静脉放置三腔深静脉 置管，穿刺完成后妥善固定各管道。（2）体温管理。人体在全麻状态下，体温很难维持在正常水平[10]。术中低温可增加患者心脏做功，增加氧耗，加重心脏负担，还可导致术中渗血多及多种并发症[11]。本手术有内外科两个入路，即颈部入路和左侧肋间入路，并需要穿刺股动脉，消毒范围广泛，更难维持患者正常体温[12]。因此，为确保患者体温正常，术前将室温调至24℃～25℃，升温仪调至38℃挡位；手术期间采用升温仪接一次性加温毯对患者进行术中保温处理[13]，麻醉输液采用加温输液器进行加温。如果术中出血多需冲洗，提前备好温盐水。（3）体位摆放。患者平卧位，注意保持功能位，避免神经损伤。各种管线较多，摆放体位时注意保护皮肤，根据皮肤情况选择保护性敷料对受压部位进行保护；两侧手臂管线处、三通、尿管、电刀连接部位用一次性棉花垫予以保护；足部用足跟垫抬高。（4）急救备物管理。室壁瘤患者大多病情重，反复心衰，患者术中随时可能会心律失常，所以在患者进入手术室后即刻为患者贴上胸外自动除颤板并连接好除颤仪，除颤电极分别贴在右乳头下方和左侧肩胛部位，并常规检测除颤仪性能。

1.2.2.3 麻醉护理配合 （1）麻醉配合。本组14例患者均采用静脉吸入复合全身麻醉。室壁瘤患者在麻醉过程中易出现心律失常和血流动力学变化，麻醉开始前备好抢救药品：肾上腺素、多巴胺、肝素。麻醉开始后注意观察患者生命体征，协助麻醉师麻醉诱导、气管插管；在患者头侧开三腔中心静脉导管包，协助麻醉完成右侧颈内静脉穿刺鞘管的放置，以备术中内科医生置入漂浮导管建立介入轨道用。协助完成左侧颈内静脉三腔深静脉导管的放置。（2）食道三维超声护理配合 术中全程需要经食道心脏彩超监测，观察三尖瓣功能以及其他心脏指标。护士准备心脏彩超机放置于患者头侧靠左位置，备好成人三维探头，并检查其完整性；协助麻醉师将探头插入食管；使用牙套保护超声探头，连接彩超机开机。

1.2.2.4 器械护士配合 杂交手术需要内外科相互配合，器械护士由导管室和手术室各1名护士共同完成。导管室器械护士站位于患者右侧，手术室器械护士站位于患者左侧。器械护士的具体术中配合如下：（1）开台备物。患者入室后，手术室器械护士提前洗手上台，准备好各种物品，整理器械台，备好止血的心外毛毡片，其大小根据医生要求剪裁，准备2-0普里灵缝线8843穿好毛毡片，4-0普里灵缝线8975穿好毛毡片，备一个花生米大小纱布球用长弯钳夹持，备好台上用的肝素盐水。（2）消毒铺巾。根据手术需要协助外科医生消毒铺巾，消毒范围从上至下唇，下至大腿上1/3，两侧至液中线。铺巾露出右侧颈部，左侧肋间，右侧腹股沟三处手术操作部位避免遮挡。（3）左心室造影。导管室器械护士配合内科医生行股动脉穿刺，行左心室造影，根据造影结果再次确定放入铆钉的位置与数量，并再次确认外科左侧肋间开口的具体位置。（4）肋间切开。手术室器械护士协助外科肋间切开，暴露并分离心包，递圆针丝线悬吊心包，递变高型软组织牵开器牵开并保护切口，递微创肋间小切口牵开器撑开切口暴露心尖。（5）建立轨道置入铆钉。导管室器械护士提前备好6F、14F穿刺鞘管及导丝，并用肝素盐水冲洗，内科医生经右侧颈内静脉入路至肺动脉建立铆钉置入轨道，置入2-4对铆钉，收紧铆钉折叠心室瘢痕组织，全程在DSA辅助下进行。导管室器械护士每30分钟从股动脉抽一次血监测ACT。（6）评估手术效果。导管室器械护士协助再次行左心室造影观察手术效果，并用术中食道彩超再次评估减容效果。（7）外科关胸。外科检查有无出血，如心室壁穿刺处有出血，递4-0带毛毡片普理灵线缝补止血，递止血纱覆盖，医生确认未再出血后，放置左胸腔引流管，手术室器械护士提前备罗哌卡因用生理盐水稀释好，进行肋间切口局部封闭，达到术后止痛效果。清点器械和敷料无误后，1-0薇乔关闭肋间切口，引流管接胸腔引流瓶。

2 结果

本组14例患者均顺利完成微创杂交左室减容术，经彩超评估均减容效果理想，见图3。其中1例患者于术中出现心室颤动，予体外自动除颤后转为窦性心律；1例患者术后出现胸液多，再次入手术室开胸止血；1例患者术后发生皮下气肿、气胸，后自行吸收。本组14例患者经过治疗与护理均治愈出院。

3 讨论

微创杂交左室减容术是治疗室壁瘤的一种有效的新型的杂交手术，本医院实施的14例手术效果满意。相比传统的心室减容术，微创杂交左室减容术的护理配合有更多需要注意的护理问题，包括：（1）护理人员应采取针对性的护理措施，做好术前访视与评估，改善患者情绪；（2）必须紧跟医疗团队参加术前的模拟练习、病例讨论，熟悉整个手术过程，加强跨部门间的沟通；（3）做好物品准备，充分做好抢救的准备；外科护士要充分备好各种止血耗材，以防术中穿刺心室出血紧急止血需要；

（4）整个手术过程中要给予患者细致的护理，加强内外科护士的配合，建立小组微信群，随时沟通准备情况，分工明确，各负其责，不断总结经验，避免疏漏。（5）由于新开展的技术手术时间无法精确估计，在手术体位的安放上要注意保护功能位，预防神经损伤，采用预防压疮的各项护理措施，保护皮肤受压处以及管线接触部位。由于目前实施例数有限，对于室壁瘤微创杂交左室减容术的手术配合和围手术期的护理还有待进一步总结和探讨。另外，随着杂交手术的开展，心脏内外科的合作越来越多，未来可能会有既熟悉内科介入配合又熟悉外科手术配合的杂交护士的产生。

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（收稿日期：2018-04-13）