双侧阴股沟皮瓣修复男性富尼埃坏疽1例报道

何安琪 亓发芝 张 勇 陆南杭

(复旦大学附属中山医院整形外科 上海 200032)

富尼埃坏疽(Fournier’s gangrene)为需氧及厌氧菌混合所致的会阴部I型坏死性筋膜炎[1]。由于筋膜血供相对匮乏,感染最初播散于当中且不累及上覆组织,可表现为局部肿胀、发热、触痛等;进展迅速,3～5天后受累区域会转变为破溃、皮肤坏疽、感觉缺失等。胃肠道或尿道黏膜完整性的破坏是诱发因素之一,常累及阴囊、阴茎,甚至蔓延至腹壁前侧和臀肌。该病多发生在中老年男性,糖尿病是可能的危险因素之一[2]。除积极进行抗感染治疗外,早期清创,对感染控制后无法一期缝合关闭的大范围会阴部创面进行重建是一巨大挑战。

复旦大学附属中山医院收治1例外院确诊为富尼埃坏疽的男性患者,现根据其临床缺损范围及重建方式对该病例进行报道讨论。

病例资料男性患者,36岁,房屋装修工人。2016年9月发现阴囊皮肤红肿伴触痛,无明显诱因,口服止痛药后症状缓解,未予重视。1周后病情加重,左侧阴囊皮肤破溃并伴大量脓性渗液,发展至部分皮肤坏死瘀血、阴囊肿大、皮肤疼痛感消失。在新加坡Khoo Teck Puat医院确诊为富尼埃坏疽,予抗生素联合双侧阴囊清创术治疗,清创完成后双侧睾丸暴露,患者拒绝继续治疗自动出院。随后皮肤缺损范围扩大,原清创创面脓性渗出物增加、脓苔附着,左侧会阴部肛旁皮肤缺损伴窦道形成(图1)。至福州当地医院就诊,考虑为“肛瘘”,无临床证据确诊肛门与窦道相连,予口服抗炎药并持续更换敷料,创面未见好转。2016年10月至我院就诊,入院后连续3次送检行细菌培养,结果均为溶血葡萄球菌阳性,结合症状及检查表现,确诊为会阴部富尼埃坏疽。患者诉平时无粪便样分泌物自瘘道渗出,探查此窦道具盲端,窦道内多为脓性分泌物,考虑为富尼埃坏疽蔓延至周围软组织所形成的病灶之一。

图1 患者清创后缺损情况Fig 1 Defection after debridement

完善术前检查,据细菌培养结果予盐酸莫西沙星抗感染治疗。感染控制后限期行清创手术,切除创周爬行瘢痕及感染组织后冲洗伤口,显露正常组织,在术中根据患者缺损部位,设计利用双侧阴股沟皮瓣[3]进行缺损区域修补及重建(图2),肛旁窦道予碘仿纱条填充换药处理。术后患者对重建阴囊形态满意,创面未见明显瘀血、肿胀等情况,伤口甲级愈合。3个月后随访,重建区域外形良好,皮瓣供区瘢痕与阴股沟皱褶重叠,伤口愈合良好且隐蔽,会阴部无感染复发。

讨论男性外生殖器由于生理位置较为暴露,更容易由于多种因素造成外生殖器的损伤。富尼埃坏疽发病急,以需氧及厌氧菌混合感染为原发致病因素。该患者表现为不明原因的阴囊皮肤破溃、坏疽、缺损、感觉丧失等临床表现。起病后于外院行清创术及抗感染治疗,后续未完善创面覆盖以致反复感染及病程进展。对于此类患者应立行清创术,感染控制后对会阴部缺损创面进行关闭或覆盖修复。

图2 双侧阴股沟皮瓣重建会阴阴囊皮肤Fig 2 Perineoscrotal reconstruction with bilateral pudendal thigh flaps

本案例选用局部阴股沟皮瓣进行修补,此皮瓣在重建无法行一期缝合的阴囊缺损当中展现出多功能性及实用性。其邻近缺失部位是较理想的皮瓣供区之一,另外阴股沟区血管分布变异较少,主要由阴部外浅动脉及阴囊后动脉主干所供[4]。阴部外浅动脉是股动脉浅表明显分支,以上蒂为轴转移皮瓣使用较多;阴囊后动脉为会阴动脉的分支之一,与源于股动脉的阴部外深动脉分支吻合,多与下蒂为轴的皮瓣共转移。

术中以会阴部及大腿间皱襞作为长轴,以坐骨结节为体表标记定位阴囊后血管为蒂设计双侧阴股沟皮瓣,左侧创面清创后皮瓣直接覆盖于会阴部及阴囊皮肤缺损部位,右侧因皮瓣蒂离缺损较远,故分离一皮下隧道使皮瓣穿过后覆盖于创面,完成阴囊及会阴部重建。皮瓣供区创面直接缝合,会阴窦道形成部位予碘仿纱条填塞。术后皮瓣完全成活,皮瓣供区瘢痕隐藏于腹股沟皱襞处,表现不明显,会阴部及阴囊外形基本满意。

本例患者术前予超声进行血管定位标记,术中依据定位进行血管分离;由于缺损范围较大,采用双侧阴股沟皮瓣进行重建,使所取阴股沟皮瓣在长宽比不超过2∶1的情况下保证血供,以防止后续皮瓣坏死、感染等并发症的发生;采用逆行性皮瓣,生殖股神经及髂腹股沟神经会在皮瓣远端分离时离断,未刻意寻找分离神经,但会阴浅神经理论上应包含于此皮瓣当中被共同转移[5],提供皮瓣一定的感觉功能。

我们的临床经验为:对于富尼埃坏疽患者应即刻进行细菌培养后采用相对应抗感染治疗,并且在条件允许情况下尽快行清创手术,术后应根据感染控制情况,尽早予创面关闭,以防病情进展。

本病例使用双侧腹股沟皮瓣进行重建,手术操作简易,血管定位明确且变异较少,皮瓣应用灵活性高、操作方便,可据术中情况进行调整,术后供区瘢痕隐蔽,创面覆盖完全且外形满意。较其他种类皮瓣能减少供区损伤[4],获取更适当的皮瓣厚度;与植皮相比,能提供皮下组织充分保护睾丸[5],承受外力创伤并降低再次感染可能。

综上所述,我们认为阴股沟皮瓣在处理会阴部皮肤大创面缺损时可以进行双侧设计,操作简便,能够获得较高的成功率及满意的外形重建,提高患者术后生活质量,减少再发感染及二次手术的风险。