民营医院需监管也需引导

■文／李常印

民营医院发展一直是我国医改的议题之一，也是建立多层次医疗卫生体系的重要组成部分。新医改以来，我国政府一直鼓励社会办医。随着各种扶持政策的纷纷出台，民营医院在近年得到了迅猛发展。数据显示，2015年，民营医院在数量上开始超过公立医院，2017年底达到了1.8万家，而且医院数量和床位数每年都保持着10%左右的增幅。但在诊疗人次、住院人次和医疗总费用方面，仍较公立医院有较大的差距，且超过80%的民营医院为一级及以下医疗机构。民营医院的发展，使人民群众医疗卫生服务多样化的需求基本得到了满足。但民营医院在医疗服务提供过程中出现的违规问题，社会影响恶劣，也为民营医院的监管敲响了警钟。

违规方式及问题

与我国相关法律法规不完善和监管体系不健全等因素有关，当前无论是公立医院，还是民营医院，都被查处了不少医保违规或欺诈案例。由于单位性质不一样，二者违规手段不尽相同。公立医院违规手段相对来说较为隐蔽，而民营医院违规手法较为简单直接，被查处的案例较多。

总体来讲，相对于公立医院，民营医院在住院总人数、住院费用方面占比较低。但各地查出的民营医院违规额度及占比却较高，其中，级别较低的民营医院违规金额占比很高。以沈阳市为例，2016年民营医院占全部定点医疗机构的比例为53.05%。在各等级医疗机构中，三级民营医院占比为7.3%，二级民营医院占比为35.29%，一级民营医院占比为51.09%，未定级民营医院占比为59.21%。当年定点医疗机构职工住院统筹基金支出460130万元，民营定点医疗机构职工住院统筹基金支出47202万元，占10.25%。2016年，沈阳市共计处理违规定点医疗机构248家次，追回违约金额1155.5万元，其中民营定点医疗机构违规费用占比达到79.69%。在民营医院违规金额中，一级民营医院占比近90%。其中，在院率不达标是常见违规行为，占民营医院所有违规问题的32.92%。

从各地案例来看，民营医院违规的方式包括虚假治疗、冒名治疗、篡改收费项目、低标准住院、非对症治疗、挂床住院、乱收费等。总结来看，虚假治疗、挂床住院、虚假宣传是较为集中的三种方式。

通过虚假治疗骗取医保基金。虚假治疗主要是通过伪造住院病历、诊断证明、检查报告单等方式来骗取医保基金，这是目前民营医院比较常见的骗保方式。如湖南岳阳民康康复医院在2016年1月至2017年6月，通过虚开注射药品和伪造检查项目骗取医保基金12万元。随着医保监管力度的加大，民营医疗机构违规行为越来越隐蔽，不少虚假材料及不合理用药诊疗等行为在病历中越来越难发现，如低标准住院、中医治疗、物理治疗等。

通过挂床住院骗取医保基金。挂床住院是一种典型的套取医保基金的违法行为。患者办理了住院手续，实际上并未入住病房接受治疗，但仍由医保基金为其支付费用。医院之所以采取这种方式，原因在于其可以通过医保报销增加收入，病人也能得到好处。如海南安宁医院于2009年至2012年间，利用虚开检查项目和医嘱，大量“挂床”套取医保基金，虚列住院病人2962人次，套取医保基金2414万元。

通过虚假宣传诱导参保人住院骗取医保基金。虚假宣传是当前较为流行的一种民营医院违规骗取医保基金的方式。主要是以交通接送、社区义诊、免费体检、伙食补助、补贴费用等营销手段，吸引就医，诱导参保人员体检住院、疗养住院等。这种医患双方“互惠互利”的方式更具有市场，促使部分民营医院违规套取医保基金。更有甚者，个别地区还出现民营医院派专车进村拉人住院骗取医保基金的现象，影响极为恶劣。

监管问题解析

客观说，民营医院由于发展过程中特殊的市场地位，违规骗取医保基金的原因是多方面的，既有自身发展的内在因素，也有规划审批不科学、医保监管不力等外在因素。

民营医院逐利性强。首先，与公立医院相比，部分民营医院因综合实力较低，市场竞争力不足，患者就医数量较少，需要通过销售渠道来招揽病人，将医疗服务混同于商业经营，尤其是在内部营销奖励政策刺激下更容易出现过度医疗和低标准住院等情况。其次，在当前全民医保的背景下，随着国家基层医疗卫生服务综合改革的推进，公立医院基本上都纳入了医保协议管理的范围，基层医疗卫生服务机构也解决了生存问题，处于二者夹缝之间的民营医疗机构因此尤其注重经营业绩而忽视医保管理，更看重短期回报，逐利目的性更强。此外，为了减少人员成本投入，大部分民营医疗机构没有专职的医保管理人员，多为一身兼多职的人员，医保管理水平较低，管理措施不连贯，医保政策执行起来容易走样。

民营医院发展规划科学性不足，行业监管法律法规不健全，且准入门槛较低。近年，随着医保事业的发展，民营医院发展更为迅速，但由于统筹规划不足而导致民营医院中大部分规模较小、技术水平不高。约九成的民营医院为一级或者未定级的医疗机构，床位数量普遍小于100张，地域分布也不均衡，如四川的民营医疗机构主要集中在成都周边，部分落后地区则缺少医疗资源。在行业监管方面，民营医院缺乏行业自律，职业道德建设弱化，违规行为层出不穷。同时，民营医院同质化严重，容易导致恶性竞争。加之由于某些行政部门审批把关不严，且国家层面也要求降低审批门槛等因素，导致大量低质量民营医院不断涌入。

民营医院违规成本低，处罚力度和震慑力不够。民营定点医疗机构采取“体检”“不收取任何费用”“返钱或提供购物卡”等方式吸引参保人员住院，获取医保定额。住院天数少（平均住院天数9天）、用药少、采取物理治疗或中医治疗等方式，往往违规成本较低。民营医院违规后，医保管理部门对其处罚结果无外乎全面整改、处以一定额度的罚款、返回套取的医保基金、中止一段时间的定点医疗机构服务协议，不足以起到震慑作用。

医保监管法律体系尚未形成，经办机构监管手段不足，部门协作机制不健全。其一，《社会保险法》实施后，在医保监管方面，相关操作细则一直没有出台。对于定点医疗机构违规骗保的界定、违规处理流程均由各地自定，千差万别。协议管理也只能停留在经办层面上，尚未提升到行政层面和法律层面。根据《刑法》第二百六十六条的司法解释，虽然相关部门出台了配套政策，但实际工作中相关案件移送司法的标准很难落实到位。

其二，目前大多数地区的医保监管工作为事后监管，且没有建立专业机构，人员队伍力量很有限。这种情况下，难以实现对民营医院的全面监管。如辽宁全省医保实有工作人员2176人，医保专业人员不足十分之一，且区县的民营医院分布在各个农村乡镇，监管困难。又如青岛市本级住院定点医疗机构共149家，其中民营医院83家；市本级社区定点医疗机构共881家，其中民营797家，而青岛市社保中心稽核部门在编工作人员却只有10人左右。

其三，医保智能监控总体实施效果仍不理想。截至目前，超过90%的地区已上线医保智能监控系统，但除个别地区外，大多数地区系统运行效果并不是很好，仍需要继续完善。如沈阳市，对于低等级的民营医院，由于其本身治疗疾病病种少、使用药品及诊疗项目种类有限、治疗方案也比较单一，常见的在院率不达标、低标准住院、诊断依据不足、挂床及虚假住院，以及非医保医师诊治等违规问题，完全依靠智能监控系统在一定程度上存在局限性，更多的是需要对其进行现场检查及病历审核。

其四，部门之间协作尚未形成合力，查处移送工作协调仍不通畅。整体来看，目前各部门对民营医院的监管仍然停留在“单兵作战”的形式，形成职责交叉或者监管空白，部门间信息共享机制不够健全，对民营医院收费高、疗效差、涉嫌欺诈等问题，未能发挥监管合力。如在申请协助冻结、划拨涉案单位、个人银行账户资金等方面，由于国家层面没有建立银行协查机制，地方执行缺乏依据，落实困难。移送涉嫌欺诈医保案件，公安部门要求社保行政部门提供全部做实了的证据才予受理，但受人员力量、办案经验和侦查技术手段的制约，监管难度大。

规划引导是良策

十九大报告提出“支持社会办医”。《“健康中国2030”规划纲要》提出“优先支持社会力量举办非营利性医疗机构，推进和实现非营利性民营医院与公立医院同等待遇”。全民医保已基本实现，在医保基金“蛋糕”固定和公立医院主导地位没有改变的情况下，民营医院无序快速扩张，将会对其发展带来更大的挑战。在医疗机构监管方面，必须秉持一视同仁的原则。针对上述问题，提出以下几点建议供参考。

科学规划、合理引导民营医院发展，规范行政审批。推动民营医院发展，不能单纯追求民营医院数量发展，重要的是科学规划，规范民营医院在专科建设、服务能力、人才培养、融资渠道等方面的建设，提升民营医院的竞争力。应综合考虑统筹区域内医疗资源合理布局、人民群众医疗需求、医保基金承受能力等因素，科学安排、统筹协调民营医院与公立医院间的医疗资源配置关系，形成以公立医院为主、民营医院为辅的医疗服务市场。此外，在民营医院准入方面，无论是卫生健康部门，还是医保管理部门，都要严格把关，规范审批标准，保障每一个审批的民营医院都具有一定的市场竞争力。

加快推进医保监管执法体系建设，提升医保监管专业化，明确相关职能部门的职责和分工。依法治国是发展社会主义市场经济的客观需要，是社会文明进步的显著标志，是国家长治久安的重要保障。一是在当前机构改革基础上，尽快推进《社会保险法》修改，明确医保经办机构监管定点医药机构的执法权问题，充分发挥医保监管的专业化作用，从法律上提升医保监管部门的地位。二是完善对医疗机构的违规追究责任，进一步细化完善相关法律法规，根据当事人违法情节给予不同程度的处罚，直至追究刑事责任，为执法提供健全完善的法律法规保障。三是建立专业化的医保监管执法队伍，国家医疗保障局成立以后，要尽快明确医保监管机构和队伍配置，明确国家、省、市、县四级医保监管（经办）机构的关系，以及医保管理部门、经办机构、劳动监察部门、税务部门的职责和分工。

建立医保诚信体系，完善协议管理退出机制。首先，在借鉴国家《关于在一定期限内适当限制特定严重失信人乘坐火车 推动社会信用体系建设的意见》和《关于在一定期限内适当限制特定严重失信人乘坐民用航空器 推动社会信用体系建设的意见》等规定的基础上，对违规医院的相关责任人进行资金限制、限制其乘坐民用航空器和火车等。其次，各地可参考北京市定点医疗机构协议管理方式，对医疗机构进行条件限制，如要求有稳定的经营场所且已连续经营达到3年时限，3年内无不良处罚记录等。并建立退出机制，对于定点医疗机构超过一定时期内未提供医疗服务或出现有关违规行为的，对其进行退出协议处理。

通过完善付费方式加强医疗机构监管，健全社会监督举报（奖励）机制。通过付费方式改革，加强医疗机构监管。如新疆伊犁哈萨克自治州通过完善总额控制付费方式加强医院管理，设置了转院率等指标控制医疗机构总额额度，转院率每增加1个百分点，扣除10%的总额费用等。同时，完善社会监督举报（奖励）细则，明确奖励资金的额度和资金来源渠道。建议参考《环境保护公众参与办法》等，鼓励公众积极参与。完善公众参与制度，及时准确披露各类医疗机构违规信息，扩大公开范围，保障公众知情权和参保人权益。

推进社商合作，探索第三方参与医疗机构医保服务监管。社商合作是国家建立多层次医疗保障体系的基础。目前部分地区在社商合作方面走在前列，取得了不错的效果。建议在总结江西新余、广东湛江、辽宁沈阳等地经验的基础上，发挥商业保险公司在用人灵活、网络发达、信息化水平高、费用审核专业等方面的优势，探索与有资质、有能力的商业保险公司开展合作，将其作为医保经办管理的有益补充，并明确双方职责范围、工作内容和奖惩机制，创新管理队伍建设模式，打造更多元、更立体、更具效力的医保监管体系。■