膀胱副神经节瘤1例并文献复习

马秀丽　刘伟昌　冯园终　陈庆明

摘要 目的：探讨膀胱副神经节瘤的临床病理学特征和鉴别诊断。方法：无症状性膀胱副神经节瘤1例，对其进行光镜观察和免疫组化染色，并对相关文献进行回顾和总结。结果：国内该肿瘤报告病例以女性多见，而国外却多见于男性。组织学特征与发生于肾上腺的副神经节瘤相似。结论：膀胱副神经节瘤是一种罕见的肿瘤，在外科诊疗前，须经过全面的观察。准确的诊断仍然依靠临床症状、病理学特征以及免疫组化三方面的结合。

关键词 副神经节瘤；膀胱；鉴别诊断

膀胱副神经节瘤（PUB）是一种罕见肿瘤，占所有副神经节瘤的1%，占所有膀胱肿瘤的0.06%～0.1%，各年龄段均可发病，最常见于11～40岁的人群，女性发病率高于男性。在泌尿系统中，常见发病部位由高到低依次为膀胱、尿道、盆腔及输尿管等。患者可无典型临床表现，临床中常与高血压及膀胱癌混淆，而PUB和尿路上皮癌的治疗方案是不同的。本文对1例PUB进行回顾分析，探讨其临床病理特征、诊断、鉴别诊断及其生物学行为。

资料与方法

患者，女，50岁，以“间断性肉眼血尿10d”入院。患者于10d前因间断性肉眼血尿行膀胱彩超检查，发现膀胱左侧壁一大小约2cm×2cm的实性占位性病变。膀胱镜检查示膀胱左侧壁见一大小约2cm×2cm的类圆形红色肿物，与膀胱壁广基底相连，考虑为膀胱肿瘤。血常规检查均在正常范围，无尿急、尿频、尿痛等表现。腰麻下行经尿道膀胱肿瘤电切术，术中所见肿瘤位于膀胱左侧壁，凸出于膀胱内，大小约2cm×2cm，基底较宽，表面光滑，边界清，触之不出血。术中切除肿瘤及周边1cm正常膀胱组织，深达肌层，术中血压波动高达182/100mmHg，应用药物控制。术后血压在7d内降至正常范围。

方法：标本采用4%中性甲醛固定，脱水处理，石蜡包埋，4μm厚切片，行HE及免疫组织化学染色，在光学显微镜下观察。采用SP法进行免疫组化，操作步骤按试剂盒说明书进行。免疫组化选一抗CK、NSE、CgA、Syn、S-100和Ki-67，免疫组化过程中所选一抗、二抗及DAB显色液均购自福州迈新生物技术开发有限公司。

结果

病理检查：灰红灰褐色肿物1块，带部分包膜，体积2.3cm×2.0cm×1.2cm，表面光滑，切面灰黄灰红色，质软。光镜下见部分膀胱黏膜存在，肿瘤组织主要由主细胞和支持细胞组成，靠近黏膜的间质内肿瘤细胞排列成巢团状结构，周围部分包绕单层排列的梭形支持细胞，部分瘤组织周边血窦围绕形成器官样结构，肿瘤细胞大小基本一致，多角形或圆形，胞质丰富、透亮，核卵圆形，位于细胞中央，可见散在分布的大细胞核，核分裂象缺乏，部分瘤细胞浸润到肌层，呈条索状排列。间质内可见丰富的毛细血管。免疫组化瘤细胞显示Syn、CgA、NSE阳性，支持细胞S-100蛋白阳性，不表达CK，见图1。

病理诊断：PUB，瘤组织浸润膀胱壁肌层。

随访情况：术后8个月，无肿瘤复发和转移，进一步随访中。

讨论

肿瘤起源：胚胎期各种组织中的副神经节细胞是副神经节瘤的起源，发生于动脉感受器者称为化学感受器瘤，其发生率约6%；发生于肾上腺髓质者则称为嗜铬细胞瘤。PUB起源于迷走到膀胱壁的副交感神经节细胞。94%的PUB累及膀胱肌层，多见于前、后壁和膀胱顶，37%累及膀胱外甚至骨盆，本例发生于膀胱左侧壁。10%～20%的副神经节瘤有家族性。

临床表现：可分为功能性和无功能性副神经节瘤。功能性副神经节瘤临床表现为肉眼血尿，以及高血压、出汗及排尿后血压升高，甚至晕厥等症状。本文中患者临床表现与此类似，患者8年前夜间排尿后突发心悸、头痛、出汗及晕厥。无功能性则常无症状，仅表现为血尿，但在肿瘤较大时，可产生肿瘤局部压迫而引起症状。

病理诊断：①组织病理学：光镜下见瘤组织在膀胱肌壁间生长，瘤细胞呈卵圆形或多边形，呈巢状、条索状排列，内含丰富的血窦。核空泡状，核分裂象少见或缺乏。瘤组织亦可呈弥漫性和假菊形团状排列，与肾上腺嗜铬细胞瘤相似，细胞核多居中，大小不等，核分裂象少见或缺乏。②免疫组织化学染色：肿瘤细胞弥漫表达神经内分泌标志NSE、CgA、syn；部分肿瘤细胞和（或）肿瘤细胞巢周围支持细胞S-100蛋白阳性，本例除支持细胞呈强阳性外，瘤细胞S-100呈弱阳性，与文献报道基本相符。

鉴别诊断：应与以下肿瘤鉴别诊断。①尿路上皮癌：尿路上皮癌是膀胱最常见的恶性肿瘤，具有多灶和易复发的特点。形态学上尿路上皮癌中癌细胞表现为有黏聚力、浸润性的细胞巢。癌细胞异型性明显，有单个或多个小核仁或大的嗜酸性核仁，病理性核分裂象可见。而PUB则往往在移行上皮下或肌层内生长。②神经内分泌肿瘤：与PUB在组织学形态上重叠性高，且神经内分泌标记均阳性，二者之间易混淆。但神经内分泌肿瘤上皮性标记也阳性，具有重要鑒别意义。

治疗及预后：PUB在组织学形态和生物学行为方面缺乏一致性，肿瘤的良恶性难以通过组织学形态鉴定。肿瘤出现坏死、血管浸润，肿瘤细胞出现怪异核、Ki-67指数增高、核分裂象增多等特征，提示肿瘤有侵袭性的生物学行为，应定期随访。唯一的恶性诊断指标为淋巴结或远处脏器转移。

PUB通常生长缓慢，对放化疗不敏感，首选手术切除治疗，预后较好，疗效确切。但是，术后20年复发的病例仍有报告，因此应做好定期复查。