我国家庭医生签约服务现状及存在问题研究进展

李兴春　李华

摘要 推进家庭医生签约服务是深化医药卫生体制改革的重要任务，是健康中国战略的核心内容之一。文章就当前我国家庭医生签约服务的覆盖情况、模式、内容及存在的问题等相关研究进行了综述，以便进一步推进家庭医生签约服务实施，并為有关部门完善该项制度提供参考。

关键词 家庭医生；签约服务；现状；存在问题

家庭医生签约制度起源于英国，经过数十年的发展，如今在欧美发达国家已经成为十分成熟的医疗模式。实践证明家庭医生式服务能促进医疗卫生资源利用最大化、优化居民就医流向、缓解大医院就诊压力并有效降低国家医疗负担。20世纪80年代后期我国将全科医学概念引入内地。近年来在一系列国家政策推动下，各地积极探索，相继采取多种形式推进家庭医生签约服务，取得了有效进展，积累了宝贵经验，但在推进过程中也突显出一些问题，需引起重视。为此，本文对我国家庭医生签约现状及存在问题进行了调查、研究，现综述如下。

国内家庭医生签约服务现状

签约服务覆盖情况：目前国内27个省（区、市）已出台了推进家庭医生签约服务的实施方案，政策体系初步建立，以乡镇卫生院、村卫生室和街道社区卫生服务中心为核心的家庭医生签约服务平台不断完善。截至2017年8月底，全国签约人数已达4.3亿，人群签约率达31.8%，重点人群签约率达51.0%。据沈鹏悦等人统计显示，我国部分省市家庭医生签约率正稳步提高，但各地区存在明显差异，见表1。

签约服务模式：自2011年以来，国内家庭医生签约服务已经在多地实施，但各省市对家庭医生签约服务的理解和做法不尽相同，在结合当地社区卫生服务能力和居民需求的前提下，已形成了适合当地家庭医生签约服务的发展模式。目前报道的有上海“1+1+1”、福建厦门“三师共管”、浙江杭州“医养护一体化”等多种服务模式。其中国家首推上海“1+1+1”模式，即居民在自愿选择社区卫生服务中心家庭医生签约的基础上，再选择1家区级医院、1家市级医院进行组合式签约。社区居民签约“1+1+1”后，家庭医生可优先为其提供基本诊疗、健康咨询、健康评估、社区康复等服务，制定并实施有针对性的健康管理方案，协助签约居民开展医疗费用管理。同时在签约组合机构内，签约居民可优先享有上级医疗机构专家门诊预约号源，优先获得转诊至上级医疗机构专科诊治的资源。此外，针对慢性病签约居民，家庭医生可单次满足所需品种治疗性药物1～2个月的用量，给予长处方便捷服务。针对双向转诊内的签约居民，家庭医生可延续上级医疗机构长期用药医嘱，开具与上级医疗机构相同的药品，实行延续上级医院处方惠民服务。签约居民通过比较这种签与不签的不同之处，优惠便捷服务“获得感”明显增强，对家庭医生的信任度和“黏性”也随之增加，家庭医生成为了签约居民名副其实的“贴心人”和健康的“保护人”。据统计，上海推行“1+1+1”模式以来，签约居民的就医方式发生改变，77.09%的门诊次数在签约医疗机构组合内，57.77%在签约社区内，首诊下沉效应初步显现。福建厦门的“三师共管”签约服务模式则以慢病为突破口，以老年人为重点，由基层家庭医师、健康管理师和大医院专科医师共同组成“三师共管”团队，为居民提供签约服务。浙江杭州“医养护一体化”亦是以老年人及慢性病患者为重点服务对象，杭州市原卫计委联合财政局、人社局、物价局等多部门，使得卫生与财政、医保、价格、人事薪酬等政策联动，并出台了一系列激励机制，保障家庭医生向签约居民提供“医养护一体化”服务。

签约服务内容：当前国内各地区的家庭医生签约服务内容基本包括了基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务，一些地区还根据当地服务能力和需求不同，进一步优化了服务内容，制定了不同个性化签约服务包，增加了对社区居民的吸引力，扩大了签约率。如山东青岛在提供基本签约服务包服务基础上，还推出了重点人群健康服务包、高血压合并糖尿病组合服务包，增加了9～22项针对性医疗服务。广东则将家庭医生签约服务包分为基础、初级、中级和高级服务包，形成了“梯度结构、种类合理、内容丰富、特色明显”的四类服务包，满足了居民多元化健康需求。

家庭医生签约服务中存在的问题

国家及地方配套政策层面：相关配套政策措施缺乏，支持力度有待提高。实施家庭医生签约服务需要全方位的完善配套政策及措施，如医保支付方式、医务人员绩效考核及激励机制、医疗机构定价及补偿机制、家庭医生准入标准等。虽然近年来国家出台了一系列配套政策，但大多是宏观政策或指导性意见，缺乏更为统一、详细、规范、可操作性的实施办法，这给推进家庭医生签约服务带来诸多障碍和不确定性，影响了社区居民与家庭医生签约、续约的积极性，影响了签约服务的质量和效率。

基层医疗机构层面：①家庭医生数量不足：没有人才支撑，再好的制度也是纸上谈兵。根据周灵利等人统计结果，截止到2014年底，我国执业（助理）医师共计2892518人，其中家庭医生仅占5.97%，每万人口家庭医生数1.27人，中西部地区每万人口家庭医生配置数均不足1人。与之形成鲜明对比的是，发达国家家庭医生占医生总数的比例达30%～60%。按照到2020年每万名城乡居民有2～3名合格家庭医生的目标要求，我国约需要28～42万名家庭医生，但截止到2016年年底，我国仅有合格家庭医生20.9万人，与目标值仍相差较大。与此同时，一部分家庭医生因为待遇、职业发展、激励机制、就业环境和社会地位等原因而纷纷选择跳槽、离职，如张琪峰等人关于浙江省家庭医生队伍流动的调查显示，2011-2016年岗位流动的520名家庭医生中，56%流出家庭医生队伍。家庭医生的跳槽、流失现象进一步加剧了我国家庭医生数量不足的局面。②家庭医生综合素质及能力不高：高素质的家庭医生是撑起基层医疗卫生服务事业发展的核心力量。但是张铎龄等人针对大连市社区家庭医生业务能力的自评调查显示，社区家庭医生总体业务能力自评水平不高，得分率仅56.1%，其疾病诊断能力、健康管理能力、保健指导能力、社区管理能力、急救处理能力普遍不高。刘红、乔学斌等人对江苏省基层家庭医生的岗位胜任能力研究亦显示基层家庭医生的岗位胜任能力不容乐观，其中基本公共卫生服务能力、人文执行能力、教育学习能力亟须加强、提高。薛秦香等人针对陕西省803名家庭医生的调查研究显示，30.77%家庭医生未经过全科家庭医生规范化的培训，23.0%家庭医生没有全科医师认证资质。综合大多数研究结果，当前我国家庭医生的综合素质和能力令人担忧。③家庭医生职业满意度不高，对签约服务工作缺乏热情：当前我国全科医学“上热下冷”现象比较明显。常璇、尹爱田对山东省516名家庭医生的调查研究显示，高达81.40%的人员总体工作满意度感觉“一般”或“不满意”，职业倦怠检出率43.22%，留职意愿水平一般。孙涛等人对黑龙江省城市社区215名家庭医生职业满意度的调查亦显示，家庭医生自我目标实现的满意度仅28.8%，职业满意度明显偏低，80.0%受调查的家庭医生认为收入偏低。究其原因，可能与现阶段家庭医生的收入水平低、执业环境差、工作压力大、社会尊重不够、职业发展前景不看好、相应的配套政策欠缺等相关。总的来说，目前家庭医生的工作积极性不高，这在一定程度上影响了家庭医生签约服务的有效开展。④基层医疗卫生机构药品种类缺乏，医疗设备薄弱，不能满足诊疗需求：2015年刘坤等人对上海浦东新区有过社区卫生服务中心（32家）就诊经历的患者进行满意度调查，结果显示，80.2%（2318/28901的患者认为药品种类少，48.2%（1393/2890）的患者认为设备条件差。邱宝华等人的调查研究结果亦显示签约居民满意度最低项目为药品配备、医疗设备。上述研究结果正好反映了目前我国基层医疗机构药品种类缺乏及医疗设备不足、落后的现象。目前国内基层医疗机构药品种类缺乏，连一些基础药、常用药都无法满足患者需求，药品缺货、断货现象严重。在用药明显限制的情况下，家庭医生常面临无药可选、无药可用的尴尬局面，很多患者也不得不舍近求远去大医院挂号开药，不愿意到签约服务医院就诊。而基层医疗机构医疗设备薄弱的问题也同样制约着家庭医生有效开展临床诊疗工作。根据申颖等人的调查研究，在导致家庭医生转诊的主要原因中，缺乏医疗设备、缺乏医疗技术分别占84.6%和73.1%。⑤信息平台建设滞后，居民健康信息和诊疗信息难以互联共享：家庭医生签约服务的深入推进需要签约服务工作信息平台、签约居民健康档案信息平台、区域医疗卫生信息化平台等多种信息平台的支持。但现阶段绝大多数地区没有建立统一医疗信息系统，缺乏同时面向家庭医生和签约居民并能服务于管理者的综合性信息化平台，对于签约居民的健康档案、电子病历、检验报告、转诊协作、远程会诊等信息，家庭医生与上级医疗机构之间尚未实现互联互通、数据共享及业务协同，普遍存在重复检查、检查结果不互认、双向转诊渠道不畅通等医疗资源浪费现象。

社区居民层面：①社区居民对家庭医生签约服务知晓率存在地区差异，欠發达地区普遍不高：我国家庭医生签约服务起步晚，最先从上海、北京、深圳等发达地区试点推行，得益于政府部门和媒体的大力宣传，以及周围签约居民的示范效应，社区居民对家庭医生及家庭医生签约服务的知晓、接受程度均较高。王敏、赵向东等人对北京市西城区社区1027位居民进行的一项问卷调查，显示84.9%（915例）居民知晓家庭医生式服务，74.9%（769例）居民愿意或已经签约家庭医生式服务。与之相反，经济欠发达地区，可能由于宣传方面的投入不足，居民对家庭医生的工作不甚了解，对家庭医生亦缺乏信任。莫海韵等人的研究显示，广东省欠发达地区社区居民对家庭医生式服务的知晓率和签约率均较低，其中知晓率仅42.7%，但了解家庭医生式服务后居民的需求率较高。由此可见，对于家庭医生签约服务的知晓率，各地社区居民存在差异，欠发达地区普遍不高。②社区居民对家庭医生顾虑重重，对其诊疗水平信任度低：社区居民在签约家庭医生后，将享受到家庭医生团队提供的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务等。面对以上种种优惠服务，很多居民仍对签约服务顾虑重重，尤其对家庭医生的诊疗水平持不信任态度。梁世民、张慧英等人对河南省1317名居民的调查研究中，63.1%的居民选择“愿意签约，但有顾虑”，12.1%选择“不愿意签约且顾虑太多”，其中最主要的顾虑因素为家庭医生的“医术水平”（80.5%）。③社区居民健康素养水平不高：健康素养是指个人获取和理解基本健康信息和服务后做出正确决策，以维护和促进自身健康的能力。由此可见，健康素养水平的高低直接影响患者的就医方式、就诊医院、用药选择等行为。根据国家原卫计委发布的调查数据，2015年中国居民健康素养水平10.25%，其中基本医疗素养仅9.49%。当前我国居民健康素养较低，“一生病就往大医院跑”的陈旧观点普遍存在，很多患者无论身患何种疾病，都习惯性选择大医院和最好的医生看病，用最贵的药，而不是选择最适合自己的治疗方式。

综上所述，为进一步推进家庭医生签约服务，针对上述存在问题，多数学者建议国家及地方政府进一步建立健全家庭医生签约服务相关配套政策及措施：①加快家庭医生队伍建设，完善家庭医生绩效及激励机制，充分调动家庭医生工作积极性，提高家庭医生职业吸引力；②增加基层医疗机构人力、财力、物力投入，完善药物制度，保障药品供应，强化基层医疗机构信息化平台建设；③加大家庭医生签约服务宣传力度，积极探索、优化符合社区居民需求的家庭医生签约服务内容，提高签约服务对社区居民的吸引力。未来我国的家庭医生签约服务还可以结合中医药、互联网、大数据、医保支付等方面进一步探索、研究，推出更符合国情的家庭医生签约服务模式，让家庭医生真正成为居民健康和医疗费用的双重“守门人”。